「腕が動かない！」の正体は肩ではなく肘―手を引っ張られた幼児の肘内障

所見の整理

・年齢: 3歳の幼児。 ・受傷機転: 手をつないで歩いている最中に、母親が児の右手を急に上方へ引っ張り上げた。すなわち、肘を伸ばし前腕を回内した状態で上肢が長軸方向に牽引された。転倒や打撲などの直接外力はない。 ・症状: 直後から右上肢をだらりと下げたまま動かそうとしない（いわゆる偽性麻痺）。 ・右手指の自動運動は保たれている。 ・歩行は正常。

診断へのプロセス

幼児が「腕を引っ張られた直後から腕を動かさなくなった」という病歴は、肘内障（橈骨頭亜脱臼、pulled elbow / nursemaid's elbow）に極めて典型的である。肘伸展・前腕回内位で牽引されると、橈骨頭を取り巻く輪状靱帯が橈骨頭から滑り、腕橈関節の間に一部が挟み込まれる。これにより疼痛が生じ、児は肘をやや屈曲または伸展・前腕回内位に保ったまま上肢を下垂させて動かさなくなる。 手指の自動運動が可能であることから、末梢神経麻痺（腕神経叢損傷など）や手関節レベルの障害は否定的である。歩行異常がないことから、中枢神経系や全身性の問題も考えにくい。また、転倒などの強い外力が加わっていないため、鎖骨骨折や肩関節脱臼のような骨・関節の重い外傷を起こすほどのエネルギーは働いていない。

設問への考え方

以上より本症例は肘内障であり、障害されている部位は肘関節（腕橈関節および近位橈尺関節の周囲にある輪状靱帯）である。「腕を動かさない」という訴えから肩の異常と誤認されやすいが、受傷機転と年齢から肘関節を想起することが要点となる。

肘内障（橈骨頭亜脱臼）の概要

・好発年齢: 1〜5歳前後の幼児（特に2〜3歳）に多い。橈骨頭が小さく輪状靱帯の支持が弱いことが素因であり、成長とともに起こりにくくなる。左右差では左側にやや多いとされる（利き手でない側を大人がつなぐことが多いため）。 ・機序: 肘伸展・前腕回内位で上肢が長軸方向に牽引されると、輪状靱帯の一部が橈骨頭を乗り越えて近位へずれ、腕橈関節内に挟まる。厳密には骨の脱臼ではなく、輪状靱帯の亜脱臼・嵌頓である。 ・受傷機転: 手をつないで歩いていて転びそうになったときに引き上げる、腕を持って持ち上げる、着替えで袖を引っ張る、寝返り時に腕が体の下に入る、など。 ・症状: 上肢を下垂し、前腕を軽く回内した肢位で動かさない（偽性麻痺）。腫脹・変形・皮下出血は通常みられない。肘の外側（橈骨頭付近）に圧痛を認めることがある。手指は動かせる。 ・診断: 年齢と典型的な受傷機転から臨床的に診断する。単純X線では異常を認めないため、X線は骨折を疑う場合（転倒・腫脹・変形・強い圧痛がある場合など）に撮影する。 ・治療: 徒手整復。母指を橈骨頭に当て、前腕を回外しながら肘を屈曲する方法（回外屈曲法）や、前腕を強く回内する方法（過回内法）がある。整復時にクリック（コクッという感触）を触れることが多く、整復後は数分〜十数分で上肢を普通に使い始める。固定は通常不要である。 ・再発予防: 再発しやすいため、手や前腕を急に強く引っ張らないよう保護者に指導する。

鑑別の要点

・鎖骨骨折: 転倒などの外力、局所の腫脹・圧痛・変形。 ・上腕骨顆上骨折: 転倒して手をついた後の肘の著明な腫脹・変形。血管・神経損傷やフォルクマン拘縮に注意。 ・分娩麻痺（腕神経叢損傷）: 新生児期の上肢麻痺で、手指の運動障害を伴うことがある。 ・整復しても改善しない場合や腫脹がある場合は、骨折など他疾患を考えてX線検査を行う。