オウムに惑わされるな―胸部エックス線写真が映す「両心不全」の素顔

所見の整理

・57歳男性。10日前から夜間の咳込み、4日前から階段昇降時の息苦しさが出現し、日を追って悪化している。夜間に横になると増悪する咳・呼吸困難は、臥位で静脈還流が増えて肺うっ血が強まる左心不全の典型的な訴え方（起座呼吸・発作性夜間呼吸困難の前段階）である。 ・既往に高血圧（45歳）と心房細動（55歳）があり、いずれも放置されていた。長期の未治療高血圧は左室肥大・拡張障害を経て心不全の土台となり、心房細動も心房収縮の消失や頻拍によって心拍出量を低下させる。 ・バイタルでは脈拍124/分・不整（頻脈性心房細動）、呼吸数30/分（頻呼吸）。体温は36.1℃で発熱はない。甲状腺腫大はなく、甲状腺機能亢進症による心房細動は積極的には疑いにくい。 ・身体所見：Ⅲ音（心室充満時に拡張した心室へ血液が急速流入して生じる過剰心音で、成人では心不全を示す重要な所見）、両側胸部のcrackles（肺うっ血・肺水腫による肺胞・気道内の液体貯留を示唆＝左心不全）、両側下腿浮腫（体静脈うっ血＝右心不全）。

診断へのプロセス

左心不全徴候（夜間の咳、労作時呼吸困難、Ⅲ音、両側crackles）と右心不全徴候（下腿浮腫）がそろっており、両心不全と考えられる。背景として放置された高血圧による高血圧性心疾患、頻脈性心房細動（頻脈そのものが心機能を低下させる頻脈誘発性心筋症も含む）、拡張型心筋症などが原因候補となる。 オウム飼育歴はオウム病（Chlamydia psittaci 感染症）を連想させるが、本例は無熱で、所見の分布も左右対称の心不全像であり、鑑別には挙げつつも主病態とは考えにくい。いわば紛らわしい情報として置かれている。

胸部エックス線写真の読み方

心不全の胸部エックス線写真では、①心拡大（心胸郭比〈CTR〉＞50%）、②肺血管影の増強・上肺野への血流再分布（角出し像）、③間質性浮腫による Kerley B線や気管支周囲の袖口像（peribronchial cuffing）、④肺胞性浮腫による肺門を中心とした蝶形陰影（butterfly shadow）、⑤胸水による肋骨横隔膜角の鈍化、が代表的な所見である。本例の写真では心拡大と肺うっ血像に加えて、両側の肋骨横隔膜角が鈍化しており、胸水貯留を示している。設問は写真で実際に認められる所見を問うており、その他の選択肢は本例の写真に見られない所見、あるいは別の疾患に特徴的な所見である。

心不全の症状・徴候の整理

・左心不全（肺うっ血・低心拍出）：労作時呼吸困難、起座呼吸、発作性夜間呼吸困難、夜間の咳、crackles、Ⅲ音、頻脈、四肢冷感、易疲労感。 ・右心不全（体静脈うっ血）：頸静脈怒張、下腿浮腫、肝腫大、腹水、体重増加、食欲低下。 ・左心不全が進行すると肺高血圧を介して右心にも負荷がかかり、両心不全となる。

心不全の胸部エックス線所見（進行度に沿って）

1. 肺静脈圧軽度上昇：上肺野の血管影が下肺野より太くなる血流再分布（角出し像） 2. 間質性肺水腫：Kerley B線（下肺野外側の胸膜に垂直な短い線状影）、気管支周囲の袖口像、葉間胸膜の肥厚 3. 肺胞性肺水腫：肺門を中心に両側へ広がる蝶形陰影 4. 胸水：肋骨横隔膜角の鈍化、葉間胸水（治療で消えやすい一過性腫瘤状陰影＝vanishing tumor） 5. 心拡大：CTR＞50%

オウム病について

Chlamydia psittaci による人獣共通感染症で、感染した鳥の乾燥した排泄物などを吸入して感染する。1〜2週間程度の潜伏期の後、突然の高熱、頭痛、筋肉痛、乾性咳嗽で発症し、比較的徐脈を伴うことがある。胸部画像ではすりガラス影や浸潤影を呈する。治療はテトラサイクリン系（ミノサイクリン、ドキシサイクリン）やマクロライド系抗菌薬である。本例は無熱で心不全徴候が前面に出ており、鳥の飼育歴だけで飛びつかないことが大切である。

肋骨横隔膜角鈍化の見方

立位正面像では約200〜300 mL、側面像では後方の肋骨横隔膜角で約50〜100 mL程度の胸水から検出されるとされる。少量の胸水は臥位撮影では分かりにくく、エコーの方が鋭敏である。