その先端は本当に胃の中か―経鼻栄養チューブ位置確認の4つのチェックポイント

経鼻胃管（経鼻栄養チューブ）を用いた経管栄養を始める前に、チューブの先端が正しく胃内にあることを胸部（～上腹部）エックス線写真で確認する問題である。

チューブ位置確認の読影ポイント

胸部エックス線写真で経鼻胃管の位置を確認する際には、次の点を順に確かめる。 1. チューブが気管・気管支に入らず、食道の走行に沿って縦隔の正中付近をまっすぐ下行している（左右の主気管支へ分岐していかない）。 2. 気管分岐部（カリーナ）の高さを正中で越えている。 3. 横隔膜を正中付近で越えて腹部に達している。 4. 先端が左横隔膜下（胃泡の位置）にあり、食道胃接合部から十分（目安として約10 cm）深く入っている。途中でとぐろを巻いたり反転したりしていない。

各図の見え方

①は頸部から上縦隔で止まっており、②は下縦隔まで進んでいるが横隔膜を越えていない。いずれも先端は食道内である。③は気管分岐部付近で右下方に逸れ、右肺野へ向かっている（右気管支内に迷入）。④は横隔膜の直上付近でチューブがたわんで折り返しており、先端は下部食道にとどまる。⑤は正中を下行して横隔膜を越え、左上腹部の胃泡に一致する位置で弯曲して胃内に先端がある。 栄養剤を安全に注入できるのは、先端が胃内にある⑤だけである。

経腸栄養と静脈栄養の選択

経口摂取ができない、または不十分な患者への栄養投与法には、消化管を使う経腸栄養（経管栄養）と、静脈から投与する静脈栄養（末梢静脈栄養・中心静脈栄養）がある。腸管が安全に使える（腸閉塞、消化管穿孔、大量の消化管出血などがない）場合は、経腸栄養を第一選択とする。腸管を長期間使わないと腸粘膜が萎縮して腸管のバリア機能が低下し、腸内細菌やその毒素が体内に侵入するバクテリアルトランスロケーションが起こりやすくなり、敗血症などのリスクが増すためである。経腸栄養の方が生理的で、カテーテル関連血流感染などの合併症も少なく、費用も安い。

投与経路の選択

・短期間（目安としておよそ4週間以内）：経鼻胃管、経鼻十二指腸・空腸チューブ ・長期間：胃瘻（PEG：経皮内視鏡的胃瘻造設術など）、腸瘻 ・胃食道逆流や誤嚥のリスクが高い場合：先端を幽門より先（十二指腸・空腸）に置く方法を考慮する

経鼻胃管の位置確認

・挿入長の目安は、鼻尖から耳朶、耳朶から剣状突起までの長さを足した長さ（NEX法）で、成人では45～55 cm程度となることが多い。 ・胃内容物の吸引とそのpH測定（酸性であれば胃内の可能性が高い）は補助的な確認法である。ただし制酸薬の内服中などでは判定が難しい。 ・空気を注入して心窩部で気泡音を聴取する方法は、気管支内や食道内でも似た音が聞こえることがあり、単独では信頼性が低い。 ・最も確実な確認法はエックス線撮影であり、特に初回の栄養開始前には撮影して先端位置を確認することが推奨される。 ・誤挿入に気付かず栄養剤を注入すると、肺炎や窒息など重大な事故につながる。医療安全上の重要事項として繰り返し注意喚起されている。

挿入時の注意

・意識障害や鎮静下、嚥下・咳反射の低下した患者では、気管への誤挿入に気付きにくい。 ・頸部を軽く前屈させると食道に入りやすい。 ・留置後も、体動や嘔吐・咳でチューブが抜けかけたり先端が食道へ戻ったりすることがあるため、注入のたびに固定位置（鼻孔部のマーキング）を確認する。