忙しさが終わった翌朝に―片頭痛が連れてくる「まぶしさ」と「吐き気」

所見の整理

・20歳の若年女性 ・仕事の多忙な時期が終わり、緊張から解放された後に発症している（ストレスからの解放は片頭痛の典型的な誘因で、いわゆる「週末片頭痛」と同じ構図である） ・起床時から右側頭部の片側性の痛みが始まり、拍動性（脈打つような痛み）となって約30分でピークに達した ・痛みが強く立っていられず、起き上がる・歩くといった日常的な動作で増悪した ・数時間で自然に消失した ・同様の発作が3年前から年に2～3回繰り返しており、計5回以上の反復がある ・発作に先立つ視覚異常などの前兆の記載はない

診断に至るプロセス

反復する発作性の頭痛で、発作間欠期には症状がないことから、一次性頭痛（脳腫瘍やくも膜下出血などの器質的疾患によらない頭痛）がまず考えられる。一次性頭痛の三大疾患は片頭痛、緊張型頭痛、群発頭痛である。 ・緊張型頭痛：両側性の締めつけ感・圧迫感が主体で、痛みは軽度～中等度、日常動作で悪化しない。本例の片側性・拍動性・動作で増悪する強い痛みとは合わない。 ・群発頭痛：20～40歳代の男性に多く、一側の眼窩部から側頭部にかけての激烈な痛みが15～180分続き、同側の流涙・結膜充血・鼻閉・鼻漏・Horner症候群などの自律神経症状を伴う。発作は群発期（1～2か月程度）にほぼ毎日、とくに夜間から明け方の決まった時間に起こる。痛みのため患者はじっとしていられず動き回る。本例は女性で、年2～3回の単発的な発作であり、動くと痛みが悪化して横になりたがる点も群発頭痛とは逆である。 ・片頭痛：若年女性に多く、片側性・拍動性・中等度～重度の痛みで、日常動作で増悪し、4～72時間持続する。本例の特徴はこれによく一致する。 したがって、前兆のない片頭痛と診断できる。なお、突然発症の「人生最悪の頭痛」ではなく、同じ型の発作を3年来繰り返していることから、くも膜下出血などの二次性頭痛の可能性は低い。

設問の考え方

片頭痛の発作中に随伴しやすい症状が問われている。国際頭痛分類第3版（ICHD-3）の診断基準では、頭痛発作中に「悪心または嘔吐」あるいは「光過敏および音過敏」の少なくとも一方を伴うことが必須項目とされている。この基準に含まれる症状を選べばよい。逆に、鼻閉やHorner症候群などの頭部自律神経症状は群発頭痛の特徴であり、両疾患を見分けるポイントになる。

前兆のない片頭痛の診断基準（ICHD-3の要約）

A．B～Dを満たす頭痛発作が5回以上ある B．頭痛の持続時間は4～72時間（未治療または治療が無効の場合） C．以下の4項目のうち2項目以上を満たす 　1．片側性 　2．拍動性 　3．中等度～重度の痛み 　4．日常的な動作（歩行や階段昇降など）で悪化する、あるいは動作を避ける D．頭痛発作中に以下の1項目以上を満たす 　1．悪心または嘔吐（あるいはその両方） 　2．光過敏および音過敏 E．他の疾患によらない

前兆のある片頭痛

頭痛に先立って（あるいは頭痛と同時に）5～60分程度持続する可逆性の神経症状（前兆）が出現する。最も多いのは閃輝暗点（ギザギザした光が視野に現れて広がり、その後に暗点を残すもの）で、ほかに感覚障害（しびれ）、言語障害などがある。

片頭痛・緊張型頭痛・群発頭痛の比較

・片頭痛：若年女性に多い。片側性（両側のこともある）、拍動性、4～72時間。悪心・嘔吐、光・音過敏を伴う。動くと悪化し、安静・暗所を好む。誘因としてストレスやその解放、睡眠の過不足、月経、空腹、アルコール（赤ワイン）などがある。 ・緊張型頭痛：一次性頭痛で最も多い。両側性の締めつけ感・圧迫感、軽度～中等度で、日常動作で悪化しない。悪心は伴わず、光過敏か音過敏のどちらか一方はあってもよい。 ・群発頭痛：20～40歳代の男性に多い。一側の眼窩部を中心とした激痛が15～180分続き、群発期には連日、特に夜間～明け方に起こる。同側の流涙・結膜充血・鼻閉・鼻漏・Horner症候群などを伴い、じっとしていられず落ち着きなく動く。飲酒で誘発される。

片頭痛の治療の概要

・急性期治療：軽症～中等症ではアセトアミノフェンや非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）、中等症～重症ではトリプタン（セロトニン5-HT1B/1D受容体作動薬）を用いる。悪心が強ければ制吐薬を併用する。トリプタンは血管収縮作用があるため、虚血性心疾患や脳血管障害のある患者には禁忌である。 ・予防療法：発作が多い場合に行う。ロメリジン（Ca拮抗薬）、バルプロ酸、プロプラノロール（β遮断薬）、アミトリプチリンなどに加え、近年はCGRP（カルシトニン遺伝子関連ペプチド）やその受容体を標的とする抗体製剤も用いられる。