押すとへこむ、夕方にむくむ―心不全の浮腫は「静水圧」で読み解く

正解はaです

選択肢考察

1. ○a.  圧痕を認める。

   正しい。うっ血性心不全の浮腫は、静脈圧の上昇と体液量の増加により、蛋白の少ない水分が間質に増えることで生じる。水分は指で押すと周囲へ移動するため、脛骨前面や足背を数秒間圧迫するとくぼみが残る。これを圧痕性浮腫（pitting edema）という。一方、圧痕を残さない非圧痕性浮腫（non-pitting edema）の代表は、甲状腺機能低下症による粘液水腫である。粘液水腫では、ムコ多糖類（グリコサミノグリカン）が間質にたまり、水分と結合するため圧痕を残さない。慢性化して線維化したリンパ浮腫も、圧痕を残しにくい。なお、圧痕の戻りが速い（おおむね40秒未満）浮腫は低アルブミン血症を、戻りが遅い浮腫は心不全などの静水圧上昇を示唆するとされる。

2. ×b.  顔面に初発する。

   誤り。心不全の浮腫は、静水圧の上昇と体液の貯留によるもので、重力の影響を強く受ける。そのため、立位や座位で過ごす患者では下腿前面や足背から出現しやすく、夕方に増悪する。臥床している患者では背部や仙骨部にみられる。顔面、特に眼瞼（まぶた）から始まる浮腫は、急性糸球体腎炎やネフローゼ症候群などの腎性浮腫に特徴的である。これは、眼瞼の皮下組織が疎で水分がたまりやすく、臥床中の就寝後に目立つためである。

3. ×c.  体重減少を伴う。

   誤り。心不全ではナトリウムと水が体内に貯留するため、体重は増加する。肉眼で浮腫がはっきりわかる前に、数kgの体液が貯留していることが多い（顕性の浮腫が出現するには、間質液が数L増加する必要があるとされる）。そのため、日々の体重測定は心不全の悪化を早く見つけるための重要な指標である。短期間（数日）で2 kg前後の体重増加があれば、増悪を疑う目安とされる。なお、重症の慢性心不全では、骨格筋や脂肪が減少する心臓悪液質をきたすことがある。しかしこれは浮腫の特徴ではない。

4. ×d.  左右差を認める。

   誤り。心不全は全身の静脈圧が上がる全身性の病態であるため、浮腫は両側性で、左右対称に出現する。片側だけの浮腫や明らかな左右差がある場合は、局所の原因を考える。例えば、深部静脈血栓症などの静脈の閉塞、腫瘍や手術（リンパ節郭清）によるリンパ管の閉塞（リンパ浮腫）、蜂窩織炎などの炎症、下肢静脈瘤などである。

5. ×e.  頸静脈の虚脱を伴う。

   誤り。全身の浮腫をきたすのは、右心不全（左心不全に続いて起こる両心不全を含む）で体静脈がうっ血する場合である。このとき中心静脈圧が上昇し、頸静脈は怒張する。半坐位（45度）で胸骨角から頸静脈拍動の頂点までの高さが3～4.5 cmを超えれば、頸静脈圧の上昇と判断される。腹部を圧迫すると頸静脈の怒張が増強する腹部頸静脈逆流（hepatojugular reflux）も参考になる。頸静脈の虚脱は、脱水や出血などによる循環血液量の減少を示す所見である。なお、左心不全単独では、主に肺うっ血（呼吸困難、起座呼吸）をきたし、全身の浮腫は目立たない。