「仰向け」「首トントン」はNG―電話で伝える鼻出血の正しい止め方
第106回医師国家試験 F問題 第30問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，30と31の問いに答えよ。 63歳の女性。「鼻血を止める方法を教えてください」と救急外来に電話があった。 現病歴：本日19時から，自宅で特に誘因なく鼻出血が出現した。30分たっても止血しないため，救急外来に電話したという。 既往歴：約10年前に高血圧症と診断され，自宅近くの診療所で降圧薬を処方されている。
自宅で実施可能な手当の説明として適切なのはどれか。
- a.「仰向けで安静にしてください」
- b.「おでこを氷嚢で冷やしてください」
- c.「首の後ろをトントンと軽く叩いてください」
- d.「前かがみの姿勢で鼻を強くつまんでください」
- e.「ティッシュペーパーを丸めて鼻の穴に詰めてください」
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生まとめ
鼻出血の約8割は鼻中隔前下端のKiesselbach部位からの前方出血であり、自宅での応急処置は坐位でやや前かがみになり、小鼻（鼻翼）を両側から強くつまんで10〜15分ほど手を離さず圧迫するのが基本です。仰臥位は血液を咽頭へ流し込んで誤嚥や嘔吐を招き、前額部の冷却や後頸部の叩打は根拠のない民間療法、丸めたティッシュの挿入は圧迫が不十分で抜去時の再出血を招きやすいため勧められません。止まらない訴えの背景には、つまむ位置の誤りや途中で手を離すといった不適切な圧迫が多いため、具体的な指示が重要です。高齢者や高血圧患者では圧迫で止まりにくい後方出血もあり、正しく圧迫しても止まらない場合や全身症状を伴う場合は受診を促します。電話相談という場面で、病態に基づいた安全な処置を相手に伝わる言葉で指示する力は、臨床のあらゆる場面で求められます。
解答・解説
正解はdです
状況の整理
63歳の女性が、自宅で誘因なく始まった鼻出血が30分以上止まらないとして、救急外来に電話で相談してきた。約10年来の高血圧症があり降圧薬を内服している。電話相談なので医師は直接診察できず、患者自身が自宅ですぐに行える、安全で効果の確かな応急処置を具体的に伝える必要がある。
出血部位の推定と止血の原理
鼻出血の大部分（約80%）は、鼻中隔の前下端にあるKiesselbach（キーゼルバッハ）部位から起こる。この部位は前・後篩骨動脈、蝶口蓋動脈、大口蓋動脈、上唇動脈（顔面動脈の枝）の枝が吻合して血管網を作っており、粘膜が薄く、指で触れられるほど鼻孔入口に近いため、鼻いじり・鼻かみ・くしゃみ・乾燥などの軽い刺激で破綻しやすい。 出血点が鼻腔前方にあるので、柔らかい外鼻（鼻翼）を両側から指でつまめば、出血点を鼻中隔に直接押し付けて圧迫できる。これが自宅で可能な最も簡単で有効な止血法である。
姿勢の考え方
座った姿勢（坐位）でやや前かがみになると、血液は咽頭側へ流れ込まずに鼻孔から前へ出てくる。これにより血液の誤嚥や嚥下を防げる。飲み込んだ血液は胃を刺激して悪心・嘔吐の原因となるほか、出血量の把握も難しくする。上半身を起こすことは鼻の静脈圧を下げる点でも有利である。
本症例の注意点
高血圧のある患者では出血が止まりにくいことがあり、また30分止まらないという訴えの背景には、つまむ部位が鼻根部（骨の部分）であったり、途中で何度も手を離して確認したりしているなど、圧迫が不適切であることも多い。まずは正しい圧迫法を具体的に指示し、それでも止まらない場合は受診を促すという流れになる（受診の判断については次問で扱う）。
選択肢考察
- ×a. 「仰向けで安静にしてください」
仰向け（仰臥位）では、鼻腔の血液が後方の上咽頭から咽頭へ流れ込む。血液を気道に吸い込んで誤嚥したり、飲み込んで悪心・嘔吐を起こしたりする危険がある。また出血が表に見えにくくなり、止まったと誤解して実際の出血量を過小評価しやすい。応急処置の体位は坐位またはやや前かがみの半坐位とすべきで、仰臥位は不適切である。
- ×b. 「おでこを氷嚢で冷やしてください」
前額部の冷却は鼻腔内の出血点に直接作用するものではなく、止血効果の根拠はない。鼻出血は多くが炎症を伴わない機械的な血管破綻であり、冷却によって治るものではない。民間療法として行われることがあるが、これを指示すると肝心の圧迫止血が行われず出血が続くおそれがあるため不適切である。
- ×c. 「首の後ろをトントンと軽く叩いてください」
後頸部を軽く叩く方法は昔から言い伝えられている民間療法であるが、医学的根拠はなく、鼻腔の出血点には何の作用も及ぼさない。叩く動作のために頭部を前後に動かすと、むしろ安静が保てない。止血に役立たないため不適切である。
- ○d. 「前かがみの姿勢で鼻を強くつまんでください」
鼻出血の多くはKiesselbach部位からの出血であり、柔らかい鼻翼を親指と人差し指で両側から強くつまむと、出血点を鼻中隔に直接圧迫できる。つまむ位置は鼻根部の骨の部分ではなく、小鼻（鼻翼）の部分である。坐位でやや前かがみになれば血液は前方へ流れ出て、誤嚥や嚥下を防げる。口を開けて静かに口呼吸をし、のどに流れてきた血液は飲み込まずに吐き出すよう伝える。途中で手を離して確認せず、10〜15分程度は連続して圧迫し続けるのがこつである。自宅で誰でも実行でき、効果も確実な応急処置として最も適切である。
- ×e. 「ティッシュペーパーを丸めて鼻の穴に詰めてください」
丸めたティッシュペーパーを前鼻孔に詰めるだけでは、Kiesselbach部位を十分な力で圧迫できないことが多い。さらに、詰める操作そのものが粘膜を傷つけて出血を悪化させることがあり、血液を吸って固まったティッシュを抜くときに凝血塊ごと剥がれて再出血を起こしやすい。繊維が鼻腔内に残ることもある。一般的に行われがちな方法だが、医師が指示する応急処置としては不適切である。
鼻出血の出血部位
・前方出血：大部分はKiesselbach部位（鼻中隔前下部）から。小児・若年者に多く、圧迫で止まりやすい。 ・後方出血：蝶口蓋動脈の分枝など鼻腔後方からの出血。高齢者、高血圧・動脈硬化のある患者に多く、出血量が多く圧迫では止まりにくい。血液が咽頭へ流れ込むことが多い。
鼻出血の原因
・局所的原因：鼻いじりなどの機械的刺激、鼻かみ・くしゃみ、粘膜の乾燥、鼻炎・副鼻腔炎、外傷、鼻中隔弯曲、腫瘍（鼻副鼻腔癌、若年男性の若年性鼻咽腔血管線維腫など）。 ・全身的原因：高血圧・動脈硬化、抗血栓薬（抗血小板薬・抗凝固薬）の内服、血液疾患（白血病、特発性血小板減少性紫斑病、血友病など）、肝疾患、遺伝性出血性毛細血管拡張症（Osler病）。
自宅での応急処置の要点
1. 座って（坐位）、やや前かがみになる。 2. 小鼻（鼻翼）を親指と人差し指で両側から強くつまむ。 3. 口で静かに呼吸し、のどに流れた血液は飲み込まず吐き出す。 4. 10〜15分程度、手を離さずに連続して圧迫する。 5. 圧迫を続けても止まらない、出血量が多い、ふらつき・冷汗など全身症状がある場合は医療機関を受診する。
医療機関での止血法
出血点を確認したうえで、血管収縮薬・表面麻酔薬を浸したガーゼでの圧迫、電気凝固・化学的焼灼、ガーゼやタンポン（膨張性スポンジなど）による前鼻タンポン、後方出血にはBellocqタンポンやバルーンカテーテルによる後鼻タンポンを行う。それでも止血困難な場合は、動脈塞栓術や内視鏡下の蝶口蓋動脈結紮・焼灼などが選択される。
POINT
・鼻出血の約80%はKiesselbach部位からの前方出血であり、鼻翼をつまむ圧迫止血が基本である。 ・体位は坐位でやや前かがみ。仰臥位は血液の誤嚥・嚥下を招くため不適切。 ・のどに流れた血液は飲み込まずに吐き出させる。 ・前額部の冷却、後頸部の叩打は根拠のない民間療法である。 ・ティッシュを詰める方法は圧迫が不十分で、抜去時の再出血を招きやすい。