「小さい胎児」は異常のサインか―妊娠初期は最終月経より頭殿長を信じよう

所見の整理

・30歳の初妊婦で、妊婦健康診査（妊婦健診）のために来院している。 ・3週間前、最終月経（LMP：last menstrual period）を起点に「妊娠7週」と判定された。したがって最終月経から数えると、現在は妊娠10週に相当する。 ・超音波検査では子宮内に胎児が確認でき、胎児心拍も認められる。すなわち子宮内妊娠であり、胎児は生存している。 ・ただし胎児の大きさは、最終月経から計算した週数（10週）の標準より小さい。 ・腹痛や性器出血など、流産を疑わせる症状の記載はない。

考え方

妊娠初期に「週数の割に胎児が小さい」という所見を見たとき、まず疑うべきは胎児の異常ではなく、週数の起点となった最終月経の情報が不正確である可能性である。最終月経による週数計算は「月経周期28日・月経開始から14日目に排卵・受精」という前提に立っている。ところが実際には、月経周期が長い・不整である、排卵が遅れた、本人の記憶があいまいである、妊娠初期の少量出血を月経と取り違えた、などの理由で実際の受精日とずれることが少なくない。 一方、妊娠初期（第1三半期）の胎児は個体差が非常に小さく、ほぼ一定の速度で成長する。このため、この時期の超音波計測値、とくに頭殿長（CRL：crown-rump length、胎児の頭頂から臀部までの長さ）は、妊娠週数を推定するうえで最も信頼性の高い指標とされる。日本の産婦人科診療ガイドラインでも、CRLが約14〜41 mm（おおむね妊娠8〜11週ごろ）の時期の計測値で週数・分娩予定日を確認・修正することが推奨されている。 本例は子宮内に心拍のある胎児を認め、流産の兆候もないことから、正常な妊娠初期と考えてよい。妊娠初期には胎児発育不全（FGR）を判定する根拠がなく、「小さい」のは最終月経からの推定が実際より進んでいた（排卵・受精が遅かった）ためと解釈するのが妥当である。したがって、CRLに基づいて妊娠週数（分娩予定日）を修正するのが適切な対応となる。

分娩予定日・妊娠週数の決め方

・最終月経による方法：最終月経の開始日を妊娠0週0日とし、280日目（40週0日）を分娩予定日とする。簡便な計算法としてネーゲレ（Naegele）概算法（最終月経の月に9を加えるか3を引き、日に7を加える）がある。月経周期28日・14日目排卵が前提であり、周期が長い人や不整な人ではずれやすい。 ・排卵日・受精日が確実な場合：基礎体温の記録、人工授精、体外受精などで排卵日（受精日）が特定できれば、その日を妊娠2週0日とみなし、266日を加えた日を分娩予定日とする。体外受精では胚移植日と胚の日齢から算出できる。 ・超音波による方法：上記以外では、妊娠初期の超音波計測で確認・修正する。第1三半期ではCRLが最も正確で、CRL 14〜41 mm（おおむね妊娠8〜11週）の時期の計測による決定が推奨される。これより後の時期では、児頭大横径（BPD）などを用いるが、胎児の個体差が大きくなるため精度は落ちる。

妊娠初期の超音波所見の目安（経腟超音波）

・胎嚢（GS）：妊娠4〜5週ごろから確認できる。 ・胎児心拍：妊娠6週前後から確認でき、多くは7週までに確認される。 ・胎児心拍が確認できた後の流産率は低下する。

週数修正の意義

一度修正した分娩予定日は、原則としてその後は変更しない。中期以降の胎児発育不全（FGR）の診断、早産・過期妊娠の判定、出生前検査の実施時期の設定などは、すべて正確な妊娠週数を前提としているため、初期のうちに週数を確定させることが重要である。