かゆみが黄疸に先立つとき―抗ミトコンドリア抗体が示すPBCとウルソの役割

所見の整理

・中高年女性。5年前から肝機能異常を指摘されていたが無症状で経過し、3週前から皮膚瘙痒感、1週前から黄疸が出現した。 ・胆道系酵素（ALP 559 IU/L、γ-GTP 253 IU/L）が優位に上昇し、直接ビリルビン優位の高ビリルビン血症（総ビリルビン2.8 mg/dL、直接1.8 mg/dL）を認める。瘙痒感と合わせ、胆汁うっ滞を示す所見である。 ・肝腫大と脾腫、血小板8.5万の減少、白血球減少、貧血（汎血球減少）、アルブミン3.2 g/dLへの低下、総蛋白は保たれている（グロブリン上昇を示唆）。脾腫と汎血球減少は門脈圧亢進に伴う脾機能亢進、低アルブミン血症は肝合成能の低下を示し、病変が肝硬変に近い段階まで進行していることがうかがえる。 ・原因の検索：服薬歴なし（薬物性肝障害は考えにくい）、飲酒は機会飲酒（アルコール性肝障害は否定的）、HBs抗原陰性・HCV抗体陰性（B型・C型肝炎ウイルスによる肝疾患は否定的）。 ・自己抗体：抗ミトコンドリア抗体（AMA）80倍と陽性、抗核抗体も軽度陽性。

診断

中年以降の女性、瘙痒感で始まる胆汁うっ滞型の肝障害、AMA陽性という組み合わせから、原発性胆汁性胆管炎（primary biliary cholangitis：PBC、旧称 原発性胆汁性肝硬変）と診断できる。AMAはPBCの約90％で陽性となり、診断特異性が高い。鑑別として自己免疫性肝炎（AST・ALT優位、IgG高値、抗核抗体・抗平滑筋抗体陽性）や原発性硬化性胆管炎（若年男性に多く潰瘍性大腸炎を合併、MRCPで数珠状の胆管）が挙がるが、AMA陽性と胆道系酵素優位のパターンはPBCに合致する。本例は黄疸・脾腫・汎血球減少・低アルブミン血症を伴い、症候性PBCで進行した病期にあると考えられる。

設問の考え方

PBCの薬物治療の第一選択はウルソデオキシコール酸（UDCA）である。ほかの選択肢はいずれもPBCとは別の疾患に用いる薬であり、それぞれの適応疾患を思い出せれば消去できる。

原発性胆汁性胆管炎（PBC）の概要

・肝内の小葉間胆管が自己免疫機序により慢性的に破壊される疾患で、病理学的には慢性非化膿性破壊性胆管炎（chronic non-suppurative destructive cholangitis：CNSDC）を特徴とする。胆管消失により胆汁うっ滞が持続し、線維化が進んで最終的には肝硬変に至る。 ・かつては「原発性胆汁性肝硬変」と呼ばれたが、診断時に肝硬変に至っていない例が大部分であることから、2016年に日本でも「原発性胆汁性胆管炎」へ名称変更された（略称PBCは同じ）。 ・中年以降の女性に多い（男女比はおよそ1：7〜9）。

臨床像

・無症候性PBC：肝機能異常のみで症状がない。診断例の多くを占め、予後は比較的良好。 ・症候性PBC：皮膚瘙痒感（しばしば黄疸に先行する）、黄疸、食道胃静脈瘤、腹水、肝性脳症などを呈する。 ・胆汁うっ滞に伴う所見：脂質異常症（高コレステロール血症）と眼瞼黄色腫、脂溶性ビタミン吸収障害による骨粗鬆症など。 ・合併しやすい自己免疫疾患：シェーグレン症候群、慢性甲状腺炎（橋本病）、関節リウマチ、全身性強皮症（とくに限局皮膚硬化型、CREST症候群）など。

検査所見

・ALP、γ-GTPなど胆道系酵素の優位な上昇。 ・抗ミトコンドリア抗体（AMA、特に抗M2抗体）陽性（約90％）。 ・血清IgMの上昇。 ・抗核抗体も約半数で陽性となり、抗gp210抗体陽性例は肝不全型に進行しやすいなど、予後予測にも用いられる。

治療

・第一選択：ウルソデオキシコール酸（UDCA）。 ・UDCAで効果不十分な場合：フィブラート系薬（日本ではベザフィブラートの併用が広く行われてきた）など。海外ではオベチコール酸やPPARアゴニスト（エラフィブラノール、セラデルパル）も二次治療薬として用いられている。 ・瘙痒感に対する対症療法、脂溶性ビタミンの補充、骨粗鬆症対策。 ・非代償性肝硬変に進行し、総ビリルビン高値が持続する例では肝移植の適応となる。 ・PBCでは副腎皮質ステロイドの有効性は確立していない（自己免疫性肝炎の特徴を併せもつオーバーラップ症候群では使用を考慮する）。