運動後のコーラ色の尿―「潜血3＋なのに赤血球がいない」が示す横紋筋融解症

所見の整理

・38歳男性。猛暑の中で1時間ジョギングした後から、下肢の疼痛と脱力が続いている。 ・前夜から尿が赤褐色（コーラ色）になっている。 ・バイタルサインは概ね安定しており、体温37.2℃と軽度上昇がある程度である。 ・尿検査：潜血3＋と強陽性だが、沈渣の赤血球は1～4/1視野（HPF：強拡大1視野）で、正常範囲（おおむね5個/HPF未満）にとどまる。

考え方のポイント

尿潜血の試験紙は、ヘモグロビンが持つペルオキシダーゼ様活性を検出する仕組みである。ミオグロビンもヘム蛋白で同じ活性を持つため、試験紙は赤血球（血尿）・遊離ヘモグロビン（ヘモグロビン尿）・ミオグロビン（ミオグロビン尿）のいずれにも反応する。 したがって「試験紙で潜血強陽性なのに、顕微鏡で赤血球がほとんど見えない」という乖離がある場合は、真の血尿ではなく、ヘモグロビン尿かミオグロビン尿を考える。 ヘモグロビン尿は血管内溶血（発作性夜間ヘモグロビン尿症、不適合輸血など）でみられる。一方、本例では「高温環境での運動」という筋損傷の誘因と、「下肢の筋痛・脱力」という筋症状がそろっており、骨格筋が壊れて筋細胞内のミオグロビンが血中から尿中に出たミオグロビン尿と考えるのが最も自然である。

診断

労作（運動）と高温環境を誘因とする横紋筋融解症である。確定には血清クレアチンキナーゼ（CK）の著明な上昇（一般に基準上限の5倍以上、しばしば数千～数万U/L以上）を確認する。

尿潜血陽性時の鑑別

・沈渣で赤血球が多数みられる（5個/HPF以上）→ 血尿（糸球体性、または腎盂・尿管・膀胱・尿道など非糸球体性） ・沈渣で赤血球がほとんどない → ヘモグロビン尿またはミオグロビン尿 　ヘモグロビン尿：血管内溶血による。血漿が赤色調となり、血清ハプトグロビン低下、LD（乳酸脱水素酵素）上昇、間接ビリルビン上昇を伴う。 　ミオグロビン尿：筋崩壊による。ミオグロビンは分子量が小さく（約17,000）血漿蛋白との結合も弱いため速やかに尿中へ排泄され、血漿の色は変わりにくい。血清CKが著明に上昇する。

横紋筋融解症の概要

・原因：過度の運動、熱中症、外傷・圧挫（クラッシュ症候群）、長時間の不動（意識障害で倒れていた場合など）、痙攣、薬剤（スタチン、フィブラート系薬など）、アルコール、低カリウム血症・低リン血症などの電解質異常、感染症、悪性症候群、悪性高熱症など。 ・症状：筋痛、筋力低下（脱力）、筋の腫脹、赤褐色（コーラ色）尿。 ・検査所見：血清CK著明高値、ミオグロビン高値、高カリウム血症、高リン血症、低カルシウム血症（障害筋へのカルシウム沈着による）、高尿酸血症、代謝性アシドーシス。 ・合併症：急性腎障害（ミオグロビンの尿細管毒性、尿細管内での円柱形成による閉塞、腎血管収縮による）、高カリウム血症による不整脈、コンパートメント症候群、播種性血管内凝固（DIC）。 ・治療：原因の除去と、大量の輸液による尿量確保が中心である。高カリウム血症や乏尿性の急性腎障害が高度であれば血液透析を行う。