脈拍144/分・整の動悸―「150前後の規則的頻拍」で房室結節を狙え

所見の整理

・72歳の男性、高血圧を10年間放置している（心房負荷・心房拡大の背景となり、心房性不整脈の危険因子）。 ・2日前からの感冒症状（発熱や脱水、交感神経緊張が不整脈発作の誘因になりうる）。 ・6時間前からの持続する動悸で、脈拍144/分・整。 ・血圧120/76 mmHgと保たれ、呼吸困難・めまいはなく、心音・呼吸音にも異常がない。すなわち、ショックや心不全、意識障害を伴わない「血行動態の安定した頻脈」である。

心電図の読み取り

心拍数は約140〜150/分で、RR間隔は一定、QRS幅は狭い（narrow QRS）。したがって規則的なnarrow QRS頻拍、つまり上室性（心房または房室結節が関与する）の頻拍である。Ⅱ・Ⅲ・aVFなどの下壁誘導では、QRSの間に基線の揺れが連続してみられ、心房の興奮が心室の約2倍の頻度で起きている可能性がある。心拍数がちょうど150/分前後に固定された規則的narrow QRS頻拍は、心房が約300/分で興奮し、房室結節で2回に1回だけ心室に伝わる「2：1伝導の心房粗動」の典型像であり、本例もこれが最も考えやすい。ただし2：1伝導では粗動波（F波）がQRSやT波に重なって見えにくく、発作性上室性頻拍（PSVT）や心房頻拍との区別が難しいことがある。

設問の考え方

心房粗動・PSVT・心房頻拍のいずれであっても、血行動態が安定した上室性頻拍に対して行う薬物治療の中心は、房室結節の伝導を抑える薬である。房室結節を抑えると、心房粗動では心室への伝導比が下がって心拍数が落ち（レートコントロール）、房室結節を回路に含むPSVTでは回路が断たれて頻拍が停止する。房室結節抑制作用をもつ薬は、β遮断薬（Vaughan Williams分類Ⅱ群）、非ジヒドロピリジン系Ca拮抗薬（Ⅳ群：ベラパミル、ジルチアゼム）、ジギタリス、アデノシン（ATP）である。選択肢の中ではプロプラノロールとベラパミルが該当する。 なお、血圧低下・意識障害・心不全などを伴う不安定な頻拍であれば、薬物より同期下電気ショック（カルディオバージョン）を優先する。

規則的なnarrow QRS頻拍の鑑別

・洞頻脈：発熱、脱水、貧血、甲状腺機能亢進症などに反応して生じる。P波は正常な形で緩徐に心拍数が変化する。 ・心房粗動（2：1伝導）：心房レート約250〜350/分（通常型は約300/分）、心室レートは約150/分前後に固定されやすい。通常型では下壁誘導（Ⅱ・Ⅲ・aVF）に陰性の鋸歯状波（F波）がみられる。 ・PSVT：房室結節リエントリー性頻拍（AVNRT）と、副伝導路を介する房室回帰性頻拍（AVRT）が大部分。突然始まり突然止まり、心拍数は150〜250/分程度。 ・心房頻拍：異所性の心房興奮による。 鑑別には迷走神経刺激（Valsalva手技、頸動脈洞マッサージ）やアデノシン（ATP）静注が有用で、房室伝導を一時的に遮断すると、PSVTは停止し、心房粗動では隠れていたF波が明らかになる。

Vaughan Williams分類（抗不整脈薬）

・Ⅰ群（Naチャネル遮断）：Ⅰa（プロカインアミド、ジソピラミドなど）、Ⅰb（リドカイン、メキシレチン）、Ⅰc（フレカイニド、ピルシカイニドなど） ・Ⅱ群（β遮断）：プロプラノロール、ランジオロール、メトプロロールなど ・Ⅲ群（Kチャネル遮断、活動電位持続時間の延長）：アミオダロン、ソタロール、ニフェカラントなど ・Ⅳ群（Caチャネル遮断）：ベラパミル、ジルチアゼム

上室性頻拍の治療の流れ

・不安定（ショック、意識障害、心不全、胸痛）：同期下電気ショック ・安定：迷走神経刺激 → PSVTではATP急速静注、またはベラパミル静注。心房粗動・心房細動ではβ遮断薬・Ca拮抗薬・ジギタリスでレートコントロールし、必要に応じて電気的または薬物による洞調律への復帰（リズムコントロール）を行う。 ・心房粗動・心房細動では、持続時間やCHADS2スコアなどに基づいて抗凝固療法を検討する。発症から48時間を超える場合は、洞調律化の前に抗凝固療法や経食道心エコーによる左房内血栓の除外が必要となる。 ・根治療法：通常型心房粗動（三尖弁輪－下大静脈間の峡部を回路とする）やPSVTは、カテーテルアブレーションの成功率が高い。

注意点

β遮断薬とベラパミルの静注を同時・連続して行うと、高度徐脈・房室ブロック・心機能低下をきたしうるため併用には注意する。