サプリと漢方の落とし穴―糸球体は無傷、壊れていたのは尿細管だった

所見の整理

・42歳の女性。3か月前の健康診断では血圧、尿所見、クレアチニン（0.8 mg/dL）がすべて正常であったのに、今回はクレアチニン6.9 mg/dL、尿素窒素46 mg/dLまで上昇している。数か月の経過で腎機能が急激に悪化しており、急速進行性の腎障害である。 ・新たに高血圧（162/102 mmHg）、蛋白尿2＋、尿潜血3＋が出現し、Hb 7.0 g/dLの貧血を伴う（MCV＝Ht/RBC×10≒87 fLで正球性）。 ・発熱はなく、CRPも0.5 mg/dLと軽度上昇にとどまる。浮腫はなく、皮疹・関節痛など全身性疾患を示唆する症状の記載もない。 ・重要な病歴として、抗不安薬・抗うつ薬の長期服用に加え、1年前から様々なサプリメントや漢方薬を服用している。

腎生検像の読み

PAS染色で、左下の糸球体は係蹄壁の肥厚や細胞増殖、半月体形成がなく、比較的保たれている。一方、間質には単核球（リンパ球主体）の高度な浸潤と浮腫・線維化があり、尿細管は萎縮・拡張し、尿細管上皮内へ炎症細胞が入り込む像（尿細管炎）もみられる。病変の主座は糸球体ではなく尿細管と間質であり、尿細管間質性腎炎の像である。

診断のプロセス

急速に進む腎機能低下を見た場合、急速進行性糸球体腎炎（RPGN：ANCA関連血管炎、抗GBM抗体病、ループス腎炎など）が重要な鑑別となるが、これらでは糸球体に半月体や壊死性病変などが見られるはずである。本例は糸球体病変に乏しく間質・尿細管に病変が集中しているため、RPGNは考えにくい。原因としては、尿細管間質性腎炎で最も頻度の高い薬剤性が疑われ、特にサプリメント・漢方薬の服用歴が手がかりとなる。生薬の一部（関木通・広防已など）に含まれるアリストロキア酸は重篤な尿細管間質障害を起こすことが知られ（アリストロキア酸腎症、かつてChinese herbs nephropathyと呼ばれた）、本例でも原因候補となる。

設問の考え方

尿細管間質性腎炎では尿細管機能が障害されるため、尿細管障害を反映する検査所見が出現する。代表的なものが、近位尿細管で再吸収されるべき低分子蛋白（β2-ミクログロブリン、α1-ミクログロブリン）の尿中排泄増加や、尿細管上皮由来の酵素であるN-アセチル-β-D-グルコサミニダーゼ（NAG）の尿中増加である。

尿細管間質性腎炎（TIN）

・病変の主座が尿細管と間質にある腎炎で、急性と慢性に分けられる。 ・原因：薬剤性が最多（抗菌薬〔β-ラクタム系など〕、NSAIDs、プロトンポンプ阻害薬、利尿薬、アロプリノールなど）。ほかに感染症、自己免疫疾患（Sjögren症候群、サルコイドーシス、IgG4関連疾患）、ぶどう膜炎を伴うTINU症候群などがある。 ・臨床像：急性腎障害、軽度〜中等度の蛋白尿（尿細管性蛋白尿が主体）、無菌性白血球尿・白血球円柱、ときに血尿。薬剤アレルギー型では発熱・皮疹・好酸球増多・尿中好酸球（古典的三徴は発熱・皮疹・好酸球増多だが、そろうことは少ない）。 ・尿細管機能障害の所見：尿中β2-ミクログロブリン・α1-ミクログロブリン・NAGの上昇、Fanconi症候群（腎性糖尿、アミノ酸尿、リン酸尿）、尿濃縮力障害、尿細管性アシドーシス。 ・治療：原因薬剤の中止が第一で、改善が乏しい場合は副腎皮質ステロイドを考慮する。

アリストロキア酸腎症

・アリストロキア酸を含む生薬（関木通、広防已、青木香、馬兜鈴など）の摂取で生じる。1990年代にベルギーでやせ薬として用いられた漢方製剤で多発し、Chinese herbs nephropathyとして知られるようになった。日本でも漢方薬・健康食品による症例が報告されている。 ・近位尿細管を強く障害し、間質の線維化と尿細管萎縮が進行して末期腎不全に至ることがある。腎機能障害の程度に比して貧血が早期から目立つことがある。 ・腎盂・尿管などの尿路上皮癌の発生リスクを高めることも重要である。

尿中の低分子蛋白の意味

・尿中β2-ミクログロブリン・α1-ミクログロブリン高値：近位尿細管の再吸収障害（尿細管性蛋白尿）を示す。 ・一方、血中β2-ミクログロブリンは糸球体濾過量の低下で上昇するほか、多発性骨髄腫やリンパ腫などで産生が増えても上昇する。尿中と血中で意味が異なる点に注意する。 ・透析アミロイドーシスはβ2-ミクログロブリンが沈着するアミロイドーシスである。