腰痛の薬が胃を削る―黒色便の高齢者でまず聞くべきこと

所見の整理

・78歳の高齢男性で、数日前からの心窩部不快感に続き、突然の心窩部痛と黒色便が出現した。 ・直腸指診でも黒色便が確認され、眼瞼結膜は貧血様である。黒色便（タール便）は、血液中のヘモグロビンが胃酸や腸内細菌で変性して黒くなったもので、一般にTreitz靱帯より口側、すなわち上部消化管からの出血を示唆する。腸雑音の亢進は、消化管内に流入した血液が腸管を刺激していることを反映していると考えられる。 ・脈拍92/分とやや頻脈だが、血圧130/86 mmHgは保たれ、意識も清明で、現時点ではショックには至っていない。 ・2年前から腰痛で近医に通院している。腰痛の治療では鎮痛薬、とりわけ非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）が処方されていることが非常に多い。

内視鏡所見

写真（A）では胃内に不整形の浅い潰瘍が多発しており、写真（B）では黒褐色の凝血（ヘマチン）が付着した比較的大きな潰瘍と、その周囲の小潰瘍を認める。潰瘍辺縁に不整な隆起や周堤、ひだの途絶・腫大といった悪性を疑わせる所見ははっきりせず、良性の胃潰瘍からの出血と考えられる。浅く不整形の潰瘍が胃内に多発する像は、NSAIDsによる胃粘膜傷害（NSAIDs潰瘍）の典型像である。

設問の考え方

消化性潰瘍の二大原因はHelicobacter pylori（ピロリ菌）感染とNSAIDs（低用量アスピリンを含む）である。本例は「高齢」「腰痛で長期通院中」「多発する胃潰瘍」「出血で発症」という、NSAIDs潰瘍を強く疑わせる要素がそろっている。NSAIDsの内服が確認されれば、原因薬の中止（または変更）が治療と再発予防の出発点になるため、病歴聴取で最も重視すべきなのはNSAIDsの内服歴である。

消化性潰瘍の二大原因

・H. pylori感染：胃粘膜に慢性炎症を起こし、胃潰瘍・十二指腸潰瘍の主因となる。感染陽性の潰瘍では除菌により再発率が大きく低下する。 ・NSAIDs（低用量アスピリンを含む）：COX-1阻害により粘膜防御因子であるプロスタグランジン（粘液・重炭酸分泌、粘膜血流の維持）が減少し、粘膜傷害を起こす。

NSAIDs潰瘍の特徴

・胃前庭部に多いが、胃内に浅く不整形の潰瘍やびらんが多発しやすい。 ・鎮痛作用のため痛みが目立たず、吐血・下血などの出血で初めて見つかることが少なくない。 ・リスク因子：高齢（おおむね65歳以上）、潰瘍の既往、高用量・複数のNSAIDsの併用、ステロイド・抗凝固薬・抗血小板薬の併用、重篤な合併疾患など。リスクは用量依存的に高まり、坐薬など経口以外の投与経路でも生じる。

治療と予防の基本

・出血性潰瘍では、まず全身状態を評価し、活動性出血や露出血管があれば内視鏡的止血術を行う。 ・NSAIDs潰瘍では可能ならNSAIDsを中止し、PPIなどの酸分泌抑制薬で治療する。NSAIDsを中止できない場合もPPI（またはプロスタグランジン製剤）を併用して治療・予防する。COX-2選択的阻害薬への変更も潰瘍リスクを減らす選択肢である。 ・H. pylori陽性であれば除菌療法を行う。

下血の性状と出血部位

・黒色便（タール便）：主に上部消化管（食道・胃・十二指腸）からの出血。出血量がおおむね50〜100 mL以上で生じるとされる。 ・暗赤色便：小腸〜右側結腸、または大量の上部消化管出血。 ・鮮血便：左側結腸・直腸・肛門など肛門に近い部位からの出血。