風邪のあとに首が痛む―「壊れて漏れる」甲状腺中毒症を検査値で読み解く

所見の整理

・48歳女性。2週前に咽頭痛と38℃台の発熱（上気道感染が先行）。 ・3日前から前頸部の有痛性腫脹が出現し増悪。 ・体温38.4℃、脈拍92/分とやや頻脈。 ・甲状腺右葉下極に限局した腫大があり、同部に自発痛と圧痛がある。 ・TSH 0.06 μU/mLと抑制、T3 240 ng/dL、T4 15.8 μg/dLと上昇 → 甲状腺中毒症（血中甲状腺ホルモンが過剰な状態）。 ・ALP軽度上昇：甲状腺ホルモン過剰により骨代謝が亢進し、骨型ALPが増加するためと考えられる。

診断へのプロセス

甲状腺中毒症を示す疾患は、大きく「甲状腺でのホルモン合成が亢進しているもの」（Basedow病、Plummer病＝機能性甲状腺結節など）と「甲状腺濾胞が壊れて蓄えられていたホルモンが漏れ出るもの（破壊性甲状腺炎）」（亜急性甲状腺炎、無痛性甲状腺炎など）に分けられる。 本例では、①上気道感染の先行、②発熱、③甲状腺の一部に限局した強い自発痛・圧痛を伴う硬い腫脹、④甲状腺中毒症、がそろっており、亜急性甲状腺炎が最も考えやすい。甲状腺の痛みと甲状腺中毒症を同時にきたす代表的疾患は亜急性甲状腺炎である。 鑑別として、急性化膿性甲状腺炎も有痛性の甲状腺腫脹と発熱をきたすが、こちらは下咽頭梨状窩瘻を介した細菌感染で小児に多く、左葉に好発し、甲状腺機能は通常正常である。Basedow病や無痛性甲状腺炎では甲状腺の痛みはみられない。

設問の考え方

亜急性甲状腺炎はウイルス感染が関与すると考えられる炎症性・破壊性の甲状腺炎である。したがって、「炎症」を反映する所見（CRP上昇、赤沈亢進）と、「濾胞の破壊」を反映する所見（サイログロブリンの血中への逸脱、甲状腺ホルモン上昇、放射性ヨード摂取率の低下）を思い浮かべれば選択肢を判断できる。自己免疫疾患ではないため、Basedow病に特徴的な自己抗体は陰性である。

亜急性甲状腺炎の概要

・病態：ウイルス感染が関与すると考えられる甲状腺の肉芽腫性炎症。濾胞が破壊され、蓄えられていた甲状腺ホルモンが血中に漏れ出して一過性の甲状腺中毒症となる。HLA-B35との関連が知られている。 ・疫学：30〜50歳代の女性に多い。上気道感染が先行することが多い。 ・症状：発熱、全身倦怠感、甲状腺の有痛性の硬い腫脹。痛みは顎や耳に放散することがあり、痛みの部位が片側から対側へ移動することがある（クリーピング甲状腺炎）。動悸・発汗などの甲状腺中毒症状を伴う。 ・経過：甲状腺中毒期（数週間）→ 一過性の甲状腺機能低下期 → 回復、という経過をたどり、多くは数か月で自然に治癒する。永続的な機能低下に至ることは少なく、再発もまれである。 ・治療：軽症では非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）、中等症以上では副腎皮質ステロイド（プレドニゾロン）を用い、症状をみながら漸減する。動悸などにはβ遮断薬を用いる。ホルモン合成の亢進はないため、抗甲状腺薬（チアマゾールなど）は無効であり使用しない。

亜急性甲状腺炎の診断ガイドライン（日本甲状腺学会）の要点

・臨床所見：有痛性甲状腺腫 ・検査所見：CRPまたは赤沈高値、遊離T4高値・TSH低値、甲状腺超音波検査で疼痛部に一致した低エコー域 ・放射性ヨード（またはテクネシウム）甲状腺摂取率の低下は参考となる所見である。

甲状腺中毒症の鑑別

・Basedow病：TRAb陽性、放射性ヨード摂取率高値、びまん性甲状腺腫（無痛）、眼症状を伴うことがある。超音波で甲状腺内血流の増加。 ・無痛性甲状腺炎：慢性甲状腺炎（橋本病）などを背景とする自己免疫性の破壊性甲状腺炎。痛み・発熱なし、CRP正常、摂取率低値。出産後に多い（産後甲状腺炎）。 ・亜急性甲状腺炎：有痛性、発熱、CRP・赤沈高値、摂取率低値、TRAb陰性。 ・Plummer病（機能性甲状腺結節）：結節に一致した集積（ホットスポット）、周囲の甲状腺への集積は抑制される。

甲状腺ホルモン過剰と検査値

甲状腺ホルモンは骨代謝回転を亢進させるため、骨型ALPが上昇しうる。本例のALP軽度上昇はこれで説明できる。