口の白苔と淡いすりガラス影―日和見感染の組み合わせが指し示す「消えたリンパ球」

所見の整理

・28歳の若年男性 ・3か月前からの体重減少と倦怠感：慢性に進行する消耗性の病態を示す（BMIは54÷1.72²≒18.3と低体重） ・1週前からの息切れと空咳（乾性咳嗽）、微熱（37.6℃） ・口腔内の多発する白苔：口腔カンジダ症を考える。健康な成人に口腔カンジダ症が起こることは通常なく、ステロイドや免疫抑制薬の使用歴もない場合は細胞性免疫の低下を疑う手がかりとなる ・血液検査：LD（乳酸脱水素酵素）の上昇、CRP上昇、β-D-グルカンの著明な上昇（118 pg/mL） ・胸部エックス線写真：両側肺野の淡いすりガラス陰影 ・HTLV-1抗体陰性

診断のプロセス

β-D-グルカンは真菌の細胞壁成分で、深在性真菌症やニューモシスチス肺炎（Pneumocystis jirovecii による肺炎：PCP）で上昇する。乾性咳嗽と労作時の息切れ、LD上昇、両側びまん性のすりガラス陰影という組み合わせは、ニューモシスチス肺炎の典型像である。 ニューモシスチス肺炎と口腔カンジダ症はいずれも細胞性免疫（主にCD4陽性Tリンパ球が担う）が低下したときに起こる日和見感染症である。若年で基礎疾患や免疫抑制薬の使用歴がなく、慢性の体重減少を伴うことから、背景としてHIV（human immunodeficiency virus：ヒト免疫不全ウイルス）感染症が進行し、後天性免疫不全症候群（AIDS）を発症した状態が最も疑われる。HTLV-1抗体陰性は、同じく細胞性免疫不全をきたしうる成人T細胞白血病（ATL）を否定する材料として提示されている。

設問の考え方

HIVはCD4分子をもつ細胞に感染し、主にCD4陽性Tリンパ球（ヘルパーT細胞）を破壊していく。ニューモシスチス肺炎や口腔カンジダ症を発症する段階では、CD4陽性T細胞数は通常200/μL未満にまで低下しており、白血球分画ではリンパ球の著明な減少として現れる。したがって正解はリンパ球である。

HIV感染症の自然経過

1. 急性感染期：感染後2〜6週ごろに発熱、咽頭痛、リンパ節腫脹、皮疹など伝染性単核球症に似た症状が出ることがある。ウイルス量が急増し、CD4陽性T細胞は一過性に減少する。 2. 無症候期：数年〜10年程度続く。症状はほとんどないが、ウイルスは増殖し続け、CD4陽性T細胞は徐々に減少していく。 3. AIDS期：CD4陽性T細胞が200/μL未満になるころから、ニューモシスチス肺炎などの日和見感染症、HIV関連悪性腫瘍、HIV消耗性症候群などが出現する。

CD4陽性T細胞数と起こりやすい日和見疾患の目安

・200〜500/μL：帯状疱疹、口腔カンジダ症、結核など ・200/μL未満：ニューモシスチス肺炎、食道カンジダ症 ・100/μL未満：トキソプラズマ脳症、クリプトコックス髄膜炎 ・50/μL未満：サイトメガロウイルス網膜炎、非結核性抗酸菌（MAC）症 （結核は比較的CD4が保たれた段階でも発症しうる）

AIDSの診断

日本ではHIV感染が確認され、かつ厚生労働省の定める23の指標疾患（ニューモシスチス肺炎、カンジダ症（食道・気管・気管支・肺）、Kaposi肉腫、サイトメガロウイルス感染症、クリプトコックス症、非Hodgkinリンパ腫、HIV消耗性症候群など）のいずれかを発症した場合にAIDSと診断する。なお口腔カンジダ症は指標疾患には含まれず、食道以下の病変が対象である。米国CDCの基準ではCD4陽性T細胞数200/μL未満もAIDSの定義に含まれる。

ニューモシスチス肺炎の要点

・病原体：真菌の一種 Pneumocystis jirovecii ・症状：乾性咳嗽、労作時呼吸困難、発熱。聴診所見に乏しいわりに低酸素血症が目立つ。 ・検査：β-D-グルカン上昇、LD上昇、胸部エックス線・CTで両側びまん性のすりガラス陰影 ・確定診断：喀痰や気管支肺胞洗浄液でのGrocott染色・Diff-Quik染色による菌体証明、PCR ・治療：ST合剤（スルファメトキサゾール・トリメトプリム）が第一選択。中等症以上（PaO2 70 mmHg未満など）では副腎皮質ステロイドを併用する。 ・予防：HIV感染者でCD4陽性T細胞200/μL未満ではST合剤による一次予防を行う。

HIV感染症の治療

抗レトロウイルス療法（ART）として複数の抗HIV薬を併用する。日和見感染症を合併している場合は、免疫再構築症候群（ART開始後に回復した免疫が潜在的な病原体に反応して炎症が悪化する現象）に注意して開始時期を判断する。