「むせる」はすぐ絶食のサインじゃない―脳卒中後の高齢者の嚥下障害は「評価して、工夫して、食べ続ける」

所見の整理

・84歳女性。1か月前から食事中に時々むせる。 ・5年前の脳塞栓症による左片麻痺と構語障害（発音に必要な口唇・舌・咽頭などの運動障害で、うまく話せない状態）が残っている。構語障害があるということは、発話と共通の器官を使う嚥下の運動にも障害がありうることを示唆する。 ・ほぼ終日ベッド上の生活だが、坐位保持は可能で食欲はある。 ・移動・食事・排泄・入浴・着替え・整容のいずれにも介助が必要で、日常生活動作（ADL）は高度に低下している。 ・娘夫婦と同居し、介護者がいる。 ・発熱、咳・痰の増加、体重減少、脱水などの記載はなく、急性の合併症は現時点で示されていない。

病態の考え方

脳卒中後遺症に加齢による嚥下機能の低下、長期臥床による筋力・体力の低下などが重なって、口腔から咽頭への送り込みや嚥下反射のタイミングがずれ、食物が気道へ入りかける（喉頭侵入・誤嚥）ことで、むせが生じていると考えられる。むせは誤嚥に対する防御反応でもあり、むせがあること自体は咳反射が保たれていることを意味する。ただし高齢者では、むせを伴わない不顕性誤嚥もあるため、誤嚥性肺炎・低栄養・脱水への進展に注意が必要である。

設問の考え方

「現時点の対応」が問われている。本例は時々むせる程度で、食欲があり経口摂取は続けられており、肺炎などの急性病態も示されていない。したがって、まず行うべきは (1) 嚥下障害の程度と病態を客観的に評価すること、(2) 栄養状態・肺炎の有無・口腔の状態・認知機能などの全身状態を評価すること、(3) それに基づき、経口摂取を続けながら誤嚥を減らす工夫（食事形態・姿勢など）を行うことである。評価をせずにいきなり経口摂取を中止したり、侵襲的な胃瘻造設に進んだりするのは、段階を飛ばした過剰な対応であり、食べる楽しみや残存する嚥下機能を損なうことになる。

摂食嚥下の5期

1. 先行期（認知期）：食物を認識し、食べ方や量を判断する。 2. 準備期（咀嚼期）：咀嚼して唾液と混ぜ、飲み込みやすい塊（食塊）をつくる。 3. 口腔期：舌で食塊を咽頭へ送り込む（随意運動）。 4. 咽頭期：嚥下反射により軟口蓋が鼻咽腔を閉じ、喉頭が挙上して喉頭蓋が気道をふさぎ、食塊が食道へ送られる（反射運動）。 5. 食道期：蠕動運動で食塊を胃へ送る。 脳卒中では、とくに口腔期・咽頭期の障害が問題となりやすい。両側の大脳病変による偽性球麻痺や、延髄病変による球麻痺では嚥下障害が高度になりやすい。

誤嚥の種類

・顕性誤嚥：誤嚥時にむせがみられる。 ・不顕性誤嚥：むせを伴わない誤嚥で、夜間の唾液誤嚥などによって高齢者の誤嚥性肺炎の重要な原因となる。むせが少ないから安全とは限らない。

誤嚥性肺炎の予防策

・口腔ケア：口腔内細菌を減らし、肺炎の発症を減らす効果が示されている。 ・食事時の姿勢調整（坐位またはリクライニング位、頸部前屈）と、食後しばらく上体を起こしておくこと（胃食道逆流の予防）。 ・食事形態の調整（とろみ付け、嚥下調整食）。 ・嚥下訓練：食物を使わない間接訓練（アイスマッサージ〈凍らせた綿棒などで咽頭付近を刺激し嚥下反射を誘発する〉、頸部・口腔周囲の運動など）と、実際に食物を用いる直接訓練がある。 ・食後の咳払いなどで咽頭の残留物を出す。 ・言語聴覚士、歯科医師・歯科衛生士、管理栄養士、看護師など多職種による対応が有効である。

栄養投与経路の選択

腸管が使える場合は経腸栄養を優先し、経口摂取が可能であればまず経口摂取を工夫する。経口で不十分な状態が短期間なら経鼻胃管、長期（おおむね4週間以上）に及ぶと見込まれる場合は胃瘻が考慮される。導入に当たっては、本人の意思や生活の質を十分に考慮する。