ホルモンは多いのに甲状腺は光らない―シンチグラムで見抜く無痛性甲状腺炎
第105回医師国家試験 A問題 第35問
国試問題にチャレンジ
32歳の女性。暑がり，発汗過多，手指振戦および労作時の動悸を主訴に来院した。2週前から症状が出現したという。感冒様症状の先行はない。身長162 cm，体重52 kg。体温36.2℃。呼吸数28/分。脈拍104/分，整。血圧128/72 mmHg。甲状腺はびまん性に腫大，弾性硬，表面に軽度凹凸を認め，圧痛を認めない。皮膚は湿潤し，手指に振戦を認める。血液生化学所見：総コレステロール105 mg/dL，AST 20 IU/L，ALT 26 IU/L，TSH 0.1 μU/mL（基準0.2～4.0），FT4 3.2 ng/dL（基準0.8～2.2）。99mTcO4－甲状腺シンチグラムを別に示す。 考えられるのはどれか。
- a.Basedow病
- b.Plummer病
- c.無痛性甲状腺炎
- d.甲状腺未分化癌
- e.急性化膿性甲状腺炎
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
甲状腺中毒症は、甲状腺がホルモンを作りすぎる合成亢進型（Basedow病、Plummer病など）と、濾胞の破壊で貯蔵ホルモンが漏れ出す破壊型（無痛性甲状腺炎、亜急性甲状腺炎）に分けられ、シンチグラムや放射性ヨウ素摂取率で前者は集積亢進、後者は集積低下を示します。本例は集積がほとんどなく、痛み・発熱・上気道炎の先行を欠き、橋本病を思わせる弾性硬のびまん性甲状腺腫を伴うことから無痛性甲状腺炎と診断されます。無痛性甲状腺炎は橋本病を背景に生じやすく、産後甲状腺炎もこの病型に含まれます。合成は亢進していないため抗甲状腺薬は無効で、β遮断薬による対症療法と経過観察が基本です。取り込みの有無で病態を分けて考える姿勢は、不要な治療を避けるうえで臨床的にも極めて重要です。
解答・解説
正解はcです
所見の整理
・32歳女性。2週前からの暑がり、発汗過多、手指振戦、労作時の動悸。脈拍104/分の頻脈、皮膚の湿潤、手指振戦がみられ、総コレステロールは105 mg/dLと低値である（甲状腺ホルモンは肝臓のLDL受容体を増やし、コレステロールの代謝を促すため低下する）。 ・TSH 0.1 μU/mLと抑制され、FT4 3.2 ng/dLと上昇している。血中の甲状腺ホルモンが過剰な状態（甲状腺中毒症）である。 ・甲状腺はびまん性に腫大し、弾性硬で表面に軽い凹凸がある。これは慢性甲状腺炎（橋本病）でよくみられる触診所見である。圧痛はなく、発熱もない。感冒様症状の先行もない。 ・99mTcO4－（過テクネチウム酸）甲状腺シンチグラムでは、甲状腺への集積がほとんどみられない。
診断へのプロセス
甲状腺中毒症の原因は、大きく2つに分けられる。 ①甲状腺がホルモンを過剰に作り出す「甲状腺機能亢進症」：Basedow病、Plummer病（中毒性結節性甲状腺腫）など。甲状腺の取り込みが亢進するため、シンチグラムや放射性ヨウ素摂取率で集積が増加する。 ②甲状腺の濾胞が壊れ、蓄えられていたホルモンが血中へ漏れ出る「破壊性甲状腺中毒症」：無痛性甲状腺炎、亜急性甲状腺炎など。新たなホルモン合成は亢進しておらず、さらに高いホルモン濃度でTSHが抑制されるため、甲状腺への取り込みは低下する。 本例はシンチグラムで取り込みがほぼみられないため、②の破壊性甲状腺中毒症である。そのうち、甲状腺の痛み・圧痛や発熱、上気道炎の先行を伴う亜急性甲状腺炎は、本例では当てはまらない。圧痛を伴わず、橋本病を思わせる甲状腺腫を背景に一過性の甲状腺中毒症を起こしていることから、無痛性甲状腺炎と診断できる。
設問の考え方
甲状腺中毒症の鑑別では、まず「取り込み（シンチグラム・摂取率）が亢進しているか低下しているか」で合成亢進型か破壊型かを分け、次に痛み・発熱の有無、甲状腺腫の性状（びまん性か結節性か）を確認する。
選択肢考察
- ×a. Basedow病
Basedow病は、TSH受容体抗体（TRAb）が甲状腺を持続的に刺激してホルモンの合成・分泌を亢進させる疾患である。甲状腺はびまん性に腫大し、シンチグラムでは甲状腺全体に強い集積（摂取率の上昇）がみられる。本例は甲状腺中毒症状とびまん性甲状腺腫を呈するが、シンチグラムで集積がほとんどないことから否定される。症状の出現が2週前と急であることも、慢性に経過することの多いBasedow病とは合いにくい。
- ×b. Plummer病
Plummer病（中毒性結節性甲状腺腫）は、甲状腺にできた結節（多くは腺腫）がTSHの調節を受けずに自律的にホルモンを過剰産生する疾患である。触診では結節を触れ、シンチグラムでは結節に一致して集積が強く（hot nodule）、それ以外の正常部分はTSH抑制のため集積が低下する。本例はびまん性腫大で結節を触れず、シンチグラムにも集積がみられないため否定される。
- ○c. 無痛性甲状腺炎
甲状腺の濾胞が自己免疫機序で破壊され、貯蔵されていたホルモンが血中に漏れ出して一過性の甲状腺中毒症を起こす疾患である。ホルモン合成は亢進しておらず、TSHも抑制されているため、シンチグラムでは甲状腺への取り込みが低下・消失する。痛みや圧痛、発熱がない点で亜急性甲状腺炎と区別される。橋本病を背景に生じることが多く、本例の弾性硬で表面に凹凸のあるびまん性甲状腺腫もこれに合致する。出産後数か月に起こる産後甲状腺炎もこの病型に含まれる。
- ×d. 甲状腺未分化癌
甲状腺未分化癌は高齢者に多く、急速に増大する石様に硬い腫瘤として触れ、周囲への浸潤による嗄声・呼吸困難・嚥下障害や発熱、炎症反応の上昇を伴うことがある、極めて予後不良の癌である。甲状腺ホルモンの過剰を起こすことは通常なく、32歳での発症や、びまん性・弾性硬の甲状腺腫という所見とも合わない。
- ×e. 急性化膿性甲状腺炎
急性化膿性甲状腺炎は細菌感染による甲状腺の化膿性炎症で、発熱、前頸部の強い痛み・圧痛、発赤・腫脹を伴う。多くは下咽頭梨状窩瘻を感染経路とし、小児に多く、梨状窩瘻の位置に対応して左葉に起こりやすい。甲状腺機能は通常正常である（炎症が強い場合に一過性の中毒症を示すことはある）。本例は発熱も圧痛もなく、否定される。
甲状腺中毒症の原因の整理
・甲状腺ホルモンの合成亢進（取り込み亢進）：Basedow病（びまん性に集積亢進）、Plummer病（結節に一致したhot nodule）、TSH産生下垂体腺腫、妊娠初期のhCGによる一過性甲状腺機能亢進（妊娠性一過性甲状腺機能亢進症）など。 ・甲状腺組織の破壊（取り込み低下）：無痛性甲状腺炎（産後甲状腺炎を含む）、亜急性甲状腺炎。 ・甲状腺外のホルモン（取り込み低下）：甲状腺ホルモン薬の過剰摂取（詐病的な服用を含む）。この場合は甲状腺が萎縮し、サイログロブリンは低値となる。
無痛性甲状腺炎と他疾患の鑑別点
・Basedow病：TRAb陽性、シンチグラム・放射性ヨウ素摂取率が高値、眼症（眼球突出など）を伴うことがある。FT3/FT4比が高い傾向がある。中毒症が3か月以上持続することが多い。 ・無痛性甲状腺炎：TRAbは通常陰性、摂取率低値、痛みなし。抗サイログロブリン抗体・抗TPO抗体などの甲状腺自己抗体が陽性のことが多い。 ・亜急性甲状腺炎：上気道炎の先行、発熱、甲状腺の有痛性硬結（痛む部位が反対側へ移動するクリーピング現象）、赤沈亢進・CRP上昇、摂取率低値。治療は非ステロイド性抗炎症薬や副腎皮質ステロイド。
無痛性甲状腺炎の経過と治療
中毒症期（通常3か月以内）→一過性の甲状腺機能低下症期→多くは回復、という経過をとる。ホルモンの合成は亢進していないため、抗甲状腺薬（チアマゾールなど）は無効であり用いない。動悸や振戦にはβ遮断薬で対症的に対応し、経過観察する。機能低下期に症状が強ければ一時的に甲状腺ホルモンを補充する。再発することがあり、永続的な甲状腺機能低下症に移行する例もある。
POINT
・甲状腺中毒症＋シンチグラム（放射性ヨウ素摂取率）で取り込み低下 → 破壊性甲状腺中毒症（無痛性甲状腺炎、亜急性甲状腺炎）。 ・痛み・圧痛・発熱なし → 無痛性甲状腺炎。痛み・発熱・上気道炎の先行あり → 亜急性甲状腺炎。 ・取り込みがびまん性に亢進 → Basedow病。結節に一致したhot nodule → Plummer病。 ・無痛性甲状腺炎は橋本病を背景に起こりやすく、産後にも多い。 ・無痛性甲状腺炎に抗甲状腺薬は無効。β遮断薬で対症療法を行う。