突然の腰背部痛、でも結石じゃない―「造影されない腎臓」が語る心原性塞栓

所見の整理

・55歳男性。突然発症の左腰背部痛。 ・数年来の高血圧と心房細動があり、服薬は不規則である。来院時も脈拍は不整で、心房細動が持続していると考えられる。抗凝固療法が不十分であれば、左心房（特に左心耳）内に血栓ができやすく、それが剥がれて全身の動脈に流れる心原性塞栓症の危険が高い。 ・尿所見：蛋白1+、潜血2+。血尿は腎実質の虚血・壊死でも結石でも生じうる所見である。 ・腹部造影CT：右腎は皮質・髄質とも良好に造影されているのに対し、左腎は腎実質全体がほとんど造影されず低吸収のままである。腎盂・腎杯の拡張（水腎症）はなく、腫瘤や嚢胞、腎周囲の出血・液体貯留もみられない。

診断へのプロセス

突然の側腹部～腰背部痛と血尿の組み合わせでは、まず尿路結石を思い浮かべるが、造影CTで水腎症がなく、結石では腎実質全体の造影欠損は説明できない。造影CTで腎実質が造影されないのは、その部分に動脈血が届いていないことを意味する。塞栓源となる心房細動を有し、抗凝固療法が不十分であった背景を合わせると、左心房内血栓が遊離して左腎動脈を閉塞し、左腎梗塞を起こしたと判断できる。

設問の考え方

腎梗塞は症状が尿路結石や腎盂腎炎と紛らわしく、見逃されやすい疾患である。「突然の側腹部痛＋血尿＋塞栓源（心房細動など）」をみたら腎梗塞を鑑別に挙げ、造影CTで楔状あるいは腎全体の造影欠損を確認することが診断の要となる。

腎梗塞の概要

腎動脈またはその分枝が閉塞し、支配域の腎実質が虚血・壊死に陥る疾患である。 ・原因：心原性塞栓が最多で、中でも心房細動の頻度が高い。ほかに感染性心内膜炎、心筋梗塞後の壁在血栓、人工弁、大動脈の粥腫（アテローム）、腎動脈解離、血管炎、抗リン脂質抗体症候群などの血栓性素因がある。 ・症状：突然の側腹部痛・腰背部痛・腹痛、悪心・嘔吐、発熱。レニン分泌亢進による血圧上昇をきたすこともある。 ・検査：血尿、蛋白尿。血清LDの著明な上昇が特徴的で、AST・ALTの上昇は比較的軽い。広範な梗塞や両側性では血清クレアチニンが上昇する。 ・画像：造影CTで楔状（くさび形）の造影欠損、本幹閉塞では腎全体の造影欠損を示す。腎被膜直下の皮質が被膜動脈からの側副血行でわずかに造影される「cortical rim sign」がみられることがある。 ・治療：抗凝固療法（ヘパリン、その後ワルファリンや直接経口抗凝固薬）が基本である。発症早期で腎機能温存が見込める例では、カテーテルによる血栓溶解療法や血栓除去術が検討される。再発・他臓器塞栓（脳梗塞など）の予防も重要となる。

心房細動と塞栓症

心房細動では左心房が有効に収縮しないため、特に左心耳に血流のうっ滞が起こり血栓ができやすい。この血栓が脳・腎・脾・腸間膜・四肢の動脈に流れて塞栓症を起こす。塞栓症リスクはCHADS2スコア（うっ血性心不全、高血圧、75歳以上、糖尿病、脳卒中/TIAの既往）などで評価し、抗凝固療法の適応を判断する。本例は高血圧を有しており、抗凝固療法を継続すべき状態であったと考えられる。