転んだから出血したのではない―転倒の前から始まっていた慢性硬膜下血腫

所見の整理

・78歳の高齢男性。今回、転倒して顔面（右前額部〜眼窩部）を打撲し搬入された。 ・10日前に尿失禁のエピソードがあった（意識障害・麻痺なし）。 ・5日前には家族が「元気がない」と感じていた（本人は否定）。この時点の神経学的診察では異常を指摘されていない。 ・搬入時：意識清明、激しい頭痛や嘔吐はない（明らかな頭蓋内圧亢進症状はない）が、右上肢が動かしづらいと訴え、右指鼻試験がやや稚拙である（右上肢の軽い運動障害）。 ・血液・尿・心電図・胸部エックス線写真に異常なし。電解質異常や代謝性疾患、感染、心疾患による症状は考えにくい。

臨床経過からの考え方

失禁や活気の低下といった症状が数日〜10日ほどの単位でじわじわと進み、そこに一側（右上肢）の局所神経症状が加わってきている。高齢者で、亜急性に「なんとなく元気がない・ぼんやりする・失禁する」といった認知症様・意欲低下の症状と軽い片麻痺が出てくる経過は、慢性硬膜下血腫の典型像である。今回の転倒そのものも、進行してきた運動障害や注意力低下が原因となった可能性がある。一方、今回の転倒で生じた外傷性病変であれば数時間しか経っておらず、10日前からの症状を説明できない。

頭部単純CT

左大脳半球の円蓋部で、頭蓋骨内板と脳表との間に三日月形の病変があり、脳実質とほぼ同程度（一部やや高い）の吸収値を示す。左側の脳溝は消失し、左側脳室は圧排され、正中構造は右側へ偏位している。右前額部の皮下には打撲に伴う軟部組織の腫脹がみられるが、頭蓋骨骨折や脳実質内の出血は認めない。 病変が左側にあるので、症状が反対側の右上肢に出ていることと一致する。血腫が脳と等吸収であると見落としやすいが、脳溝が片側だけ消えていること、脳室の左右差・正中偏位が手がかりになる。 以上より、左側の慢性硬膜下血腫と診断する。

慢性硬膜下血腫の概要

・硬膜とくも膜の間に、被膜に包まれた流動性の血腫が、数週〜数か月かけて徐々に貯留する疾患である。 ・多くは軽微な頭部外傷の3週間〜数か月後に発症する。外傷の記憶がないことも少なくない。架橋静脈の損傷によるわずかな出血や髄液貯留から始まり、形成された被膜（外膜）の新生血管からの出血の反復と、線溶亢進による凝固しにくさによって血腫が増大すると考えられている。 ・危険因子：高齢男性、多量飲酒、抗凝固薬・抗血小板薬の服用、脳萎縮、髄液シャント術後、透析など。

症状

・若年〜中年：頭痛・嘔吐などの頭蓋内圧亢進症状、片麻痺、失語などの局所症状が目立つ。 ・高齢者：脳萎縮のため頭蓋内圧亢進症状は出にくく、認知機能低下、意欲低下、尿失禁、歩行障害、軽い片麻痺などが主症状となる。「急に物忘れがひどくなった」「最近ぼんやりしている」などの訴えで受診することがある。 ・治療で改善しうる認知症様症状（treatable dementia）の代表であり、正常圧水頭症、甲状腺機能低下症、ビタミンB12欠乏症などとともに、認知症の鑑別で必ず除外すべき疾患である。

CT所見

・頭蓋骨内板と脳表の間に三日月形（内側が凹）の病変。縫合線を越えて広がりうる。両側性のこともある（おおむね1〜2割）。 ・吸収値は血腫の時期や性状により、低吸収、等吸収、高吸収、混合（鏡面形成を含む）とさまざまである。内部に隔壁があり多房性のこともある。 ・等吸収域型は脳実質と区別しにくいため、一側の脳溝消失、脳室の圧排・変形、正中偏位を手がかりに判断する。両側性の等吸収血腫では正中偏位が目立たず、さらに見逃しやすい。MRIや造影CTが診断の助けになる。

治療

・症状があり、血腫による圧迫所見がある場合は、局所麻酔下での穿頭血腫洗浄・ドレナージ術が標準的である。開頭術は、再発を繰り返す例、器質化した血腫、多房性で穿頭では不十分な例などに限られる。 ・無症状で小さい血腫は経過観察とすることもある。術後の再発は約1割にみられる。

頭部外傷に伴う頭蓋内出血のCT比較

・急性硬膜外血腫：頭蓋骨と硬膜の間。両凸レンズ形の高吸収域。骨折を伴うことが多い。意識清明期。 ・急性硬膜下血腫：硬膜とくも膜の間。三日月形の高吸収域。脳挫傷を伴うことが多く、予後不良。 ・慢性硬膜下血腫：三日月形。低〜等〜高吸収、混合とさまざま。受傷から数週後に発症。 ・外傷性くも膜下出血：脳溝・脳槽に沿った高吸収域。