海馬を探せ―冠状断MRIで読み解くAlzheimer型認知症の「忘れる場所」

頭部MRIのT1強調冠状断像で、脳の各部位を同定できるかと、Alzheimer型認知症の中核症状である記憶障害の責任部位を知っているかを問う問題である。 T1強調像では脳脊髄液が黒く（低信号）、白質が灰白質よりやや白く描出されるため、脳溝・脳室の形から解剖を読み取りやすい。提示された画像は、左右の側脳室体部と第三脳室を通り、脳幹・側頭葉内側を含む高さの冠状断で、明らかな萎縮は目立たない正常に近い像である。各番号は次の構造を示す。 ・①：大脳半球の上部、大脳縦裂に接する前頭葉の皮質・白質 ・②：外側溝（Sylvius裂）の奥にある島およびその周辺 ・③：側脳室の下方、第三脳室の外側にある視床 ・④：側頭葉内側で、側脳室下角に接して内側へ張り出す海馬 ・⑤：側頭葉の外側・下部（中・下側頭回付近） Alzheimer型認知症では、アミロイドβの沈着とタウ蛋白からなる神経原線維変化による神経細胞の脱落が、嗅内皮質・海馬を含む側頭葉内側部から始まる。海馬は新しい情報を記憶として定着させる中枢であり、ここが早期に障害されるため、「最近のことを覚えられない」近時記憶障害（記銘力障害）が初発症状となる。したがって記憶障害と関係が深い部位は④の海馬である。

Alzheimer型認知症の概要

認知症の原因として最も多い。病理学的にはアミロイドβの沈着による老人斑と、リン酸化タウ蛋白からなる神経原線維変化、神経細胞脱落が特徴である。病変は嗅内皮質・海馬から始まり、側頭葉・頭頂葉の連合野へ広がり、進行するとびまん性の大脳萎縮に至る。

臨床症状

・初期：近時記憶障害、時間の見当識障害、取り繕い反応 ・中期：場所の見当識障害、失語・失行・失認、視空間認知障害（頭頂葉障害）、BPSD（行動・心理症状：物盗られ妄想、徘徊など） ・後期：人物の見当識障害、失禁、寝たきり 一般に運動症状（パーキンソニズムなど）は末期まで目立たない。

画像所見

・MRI：海馬・海馬傍回を中心とした側頭葉内側の萎縮、側脳室下角の拡大 ・脳血流SPECT・FDG-PET：後部帯状回・楔前部、頭頂側頭葉の血流・代謝低下（早期から後部帯状回・楔前部の低下が特徴的） ・アミロイドPET、髄液検査（アミロイドβ42の低下、リン酸化タウの上昇）：病理の生体内での確認に用いる

他の認知症との画像の対比

・前頭側頭型認知症：前頭葉・側頭葉前部の限局性萎縮 ・Lewy小体型認知症：海馬萎縮は比較的軽い。後頭葉の血流低下、MIBG心筋シンチグラフィでの取り込み低下、ドパミントランスポーターSPECTでの線条体集積低下 ・血管性認知症：多発性の梗塞・白質病変

治療

コリンエステラーゼ阻害薬（ドネペジル、ガランタミン、リバスチグミン）とNMDA受容体拮抗薬（メマンチン）が対症療法として用いられる。近年は抗アミロイドβ抗体薬（レカネマブ、ドナネマブ）が、軽度認知障害から軽度認知症の段階でアミロイド病理が確認された患者に対して用いられるようになった。