Caを押し上げる3つのエンジン―PTH・PTHrP・活性型ビタミンDで解く高カルシウム血症

正解はb, eです

選択肢考察

1. ×a.  Cushing症候群

   グルココルチコイド過剰は腸管からのCa吸収を抑え、腎からのCa排泄を増やし（高Ca尿症）、骨芽細胞の機能を抑制して骨形成を低下させる。その結果、骨粗鬆症や尿路結石を起こしやすいが、血清Ca値はおおむね正常範囲にとどまり、高Ca血症は呈さない。むしろ糖質コルチコイドはビタミンD中毒やサルコイドーシスの高Ca血症の治療に用いられるほどで、Caを下げる方向に働く。

2. ○b.  サルコイドーシス

   サルコイドーシスの類上皮細胞肉芽腫では、活性化したマクロファージが1α水酸化酵素を発現しており、PTHの調節を受けずに25-ヒドロキシビタミンDを活性型の1,25(OH)2Dへ変換する。過剰な活性型ビタミンDにより腸管からのCa吸収と骨吸収が亢進し、高Ca血症・高Ca尿症をきたす。このときPTHは負のフィードバックで抑制されている（PTH非依存性）。高Ca血症は患者の一部（10〜20%程度）にみられ、高Ca尿症はそれより多い。治療には糖質コルチコイドが有効である。結核などほかの肉芽腫性疾患や一部の悪性リンパ腫でも同じ機序の高Ca血症が起こる。

3. ×c.  原発性胆汁性肝硬変〈原発性胆汁性胆管炎〉

   原発性胆汁性胆管炎（PBC）は肝内の小葉間胆管が自己免疫的に破壊される慢性胆汁うっ滞性疾患で、中年女性に多く、抗ミトコンドリア抗体が陽性となる。胆汁うっ滞により脂肪と脂溶性ビタミン（A・D・E・K）の吸収が障害され、ビタミンD不足などを背景に骨粗鬆症・骨軟化症（肝性骨異栄養症）を高頻度に合併する。しかし血清Caは正常か、ビタミンD欠乏が高度なら低下傾向であり、高Ca血症にはならない。

4. ×d.  慢性甲状腺炎〈橋本病〉

   橋本病は甲状腺の臓器特異的自己免疫疾患で、抗甲状腺ペルオキシダーゼ（TPO）抗体・抗サイログロブリン抗体が陽性となり、進行すると甲状腺機能低下症をきたす。甲状腺機能低下症では骨代謝回転が低下するため、血清Caを上げる方向には働かず、高Ca血症は呈さない。なお甲状腺ホルモン過剰（Basedow病など）では骨吸収が亢進して軽度の高Ca血症をきたすことがあり、無痛性甲状腺炎など破壊性の一過性甲状腺中毒症でも起こりうるが、橋本病の典型像ではない。

5. ○e.  多発性内分泌腫瘍〈MEN〉I型

   MEN1は常染色体顕性（優性）遺伝で、がん抑制遺伝子MEN1（メニン蛋白をコード）の変異による。副甲状腺・膵十二指腸内分泌腫瘍（ガストリノーマ、インスリノーマなど）・下垂体腺腫（プロラクチノーマが多い）の「3P」が特徴である。このうち原発性副甲状腺機能亢進症の浸透率が最も高く（ほぼ90〜100%）、初発病変になることが多い。4腺すべての過形成・多発腺腫の形をとりやすく、PTH過剰により高Ca血症をきたす。