吐けない肺、膨らむ胸―COPDの身体所見は「病態」から予測できる

正解はb, c, dです

選択肢考察

1. ×a.  肥満

   COPD、特に気腫優位型ではむしろやせ（体重減少）が典型的である。気流閉塞のため呼吸筋の仕事量が増えてエネルギー消費が亢進すること、息切れによって食事摂取量が減ること、全身性炎症（TNF-αなどのサイトカイン）による骨格筋量の減少などが原因となる。やせは予後不良因子でもあり、栄養療法の対象となる。肥満はむしろ肥満低換気症候群や睡眠時無呼吸症候群で問題となる所見である。

2. ○b.  呼気延長

   COPDでは末梢気道の炎症・狭窄に加え、肺胞壁の破壊で肺の弾性収縮力が失われ、呼気時に気道が虚脱しやすくなる。その結果、息を吐き出すのに時間がかかり、呼気相が吸気相より長くなる。本例はFEV1.0%45%と高度の閉塞性換気障害があり、呼気延長がみられるのは当然である。聴診では呼吸音の減弱とともに、呼気の延長や呼気終末の連続性ラ音（wheeze）を聴取することがある。

3. ○c.  胸郭拡大

   本例は%RV 140%、RV/TLC 50%と残気量が増加し、肺が過膨張している。過膨張した肺によって胸郭の前後径が増大し、前後径と横径がほぼ等しくなった樽状胸郭（ビア樽状胸郭）を呈する。正常では横径の方が大きい。そのほか、横隔膜の低位・平低化、肋間腔の開大、胸鎖乳突筋など呼吸補助筋の肥大、吸気時に下部肋間や鎖骨上窩が陥凹する所見（フーバー徴候など）も過膨張に関連してみられる。

4. ○d.  口すぼめ呼吸

   口をすぼめてゆっくり息を吐くと、口元で呼気に抵抗がかかって気道内圧が高く保たれる（呼気終末陽圧に近い効果）。これにより呼気時の末梢気道の虚脱が防がれ、肺内の空気を吐き出しやすくなる。COPD患者は自然にこの呼吸法を身につけていることが多く、呼吸リハビリテーションでも呼吸数の減少や換気効率の改善を目的として指導される。本例のような中等症以上のCOPDで観察される典型的な所見である。

5. ×e.  心濁音界拡大

   打診で心臓の範囲として濁音を示す領域を心濁音界という。COPDでは過膨張した肺が心臓の前面を覆い、打診で鼓音（過共鳴音）となるため、心濁音界はむしろ縮小する。胸部X線でも、横隔膜の低位に伴って心臓が縦長・細長になる滴状心を呈する。肺性心による右心不全を合併した場合は右心系が拡大しうるが、過膨張の影響で打診上は捉えにくく、本例では心不全を示す所見もない。