血中濃度を測るべき薬はどれ？―TDMの対象を見抜く4つの条件

正解はb, c, dです

選択肢考察

1. ×a.  ヘパリン

   TDMの対象ではない。未分画ヘパリンは、アンチトロンビンと結合してトロンビンや活性化第X因子（Xa）の働きを阻害し、抗凝固作用を示す。効果の判定と投与量調節は、血中濃度の測定ではなく、活性化部分トロンボプラスチン時間（APTT）で行う。一般に対照値の1.5〜2.5倍程度を目標とする。このように、薬の効果そのものを凝固検査で直接測れるため、TDMの対象とはならない。同様に、ワルファリンの効果はプロトロンビン時間国際標準比（PT-INR）で評価する。なお、低分子ヘパリンなどで抗Xa活性を測定することがあるが、これも凝固活性の指標である。

2. ○b.  テオフィリン

   TDMを行う。テオフィリンは気管支喘息やCOPD（慢性閉塞性肺疾患）に用いられるキサンチン系の気管支拡張薬である。有効血中濃度域と中毒域が接近している（現在の喘息治療では5〜15μg/mL程度が目安とされ、20μg/mLを超えると中毒症状が出やすい）。主に肝臓の薬物代謝酵素CYP1A2で代謝される。そのため、喫煙（代謝が促進されて濃度が低下する）、発熱、肝障害、心不全、併用薬（マクロライド系抗菌薬、ニューキノロン系抗菌薬、シメチジンなどで濃度が上昇する）の影響を受けやすく、個人差も大きい。中毒症状は悪心・嘔吐、頻脈、不整脈、けいれんなどである。特に小児のけいれんには注意が必要である。

3. ○c.  シクロスポリン

   TDMを行う。シクロスポリンはカルシニューリン阻害薬であり、T細胞の活性化（IL-2産生）を抑える免疫抑制薬である。臓器移植後の拒絶反応の予防、ネフローゼ症候群、再生不良性貧血、ベーチェット病、乾癬などに用いられる。血中濃度が低いと拒絶反応や効果不十分を招き、高いと腎障害、高血圧、振戦、歯肉増殖、多毛などの副作用が出る。つまり治療域が狭い薬である。また、吸収のばらつきが大きく、CYP3A4で代謝されるため、グレープフルーツジュースや多くの併用薬（アゾール系抗真菌薬、マクロライド系抗菌薬、リファンピシンなど）の影響を受けやすい。このため、トラフ値（次回投与直前の最低血中濃度）や投与2時間後値（C2）を測定して投与量を調節する。同じカルシニューリン阻害薬のタクロリムスもTDMの対象である。

4. ○d.  バンコマイシン

   TDMを行う。バンコマイシンはグリコペプチド系抗菌薬であり、MRSA（メチシリン耐性黄色ブドウ球菌）感染症などに用いられる。ほぼ腎臓から排泄されるため、腎機能によって血中濃度が大きく変わる。高濃度では腎障害（急性腎障害）や聴覚障害の危険がある。一方で濃度が不十分だと治療が失敗し、耐性化も招く。このため、血中濃度を測定して投与設計を行う。従来はトラフ値を指標としていたが、現在は腎障害を減らしつつ効果を確保するため、血中濃度-時間曲線下面積（AUC）を指標とする投与設計が推奨されている（目標AUCは400〜600μg・h/mL程度）。同様にアミノグリコシド系抗菌薬（ゲンタマイシン、アミカシンなど）やテイコプラニン、ボリコナゾールなどの抗真菌薬もTDMの対象である。

5. ×e.  副腎皮質ステロイド

   通常TDMは行わない。副腎皮質ステロイドは、臨床症状や検査所見（炎症反応、疾患活動性の指標など）で効果を評価し、投与量を調節する。副作用（感染症、糖尿病、骨粗鬆症、消化性潰瘍など）は、血中濃度よりも1日投与量と投与期間の長さに関連する。そのため、副作用対策は投与量・期間を最小限にし、予防薬を併用するなどして行う。日常診療で血中濃度を測定して投与量を決める薬ではない。