赤く光る粗大顆粒が語るもの―喘息の喀痰に集まる好酸球

所見の整理

・57歳男性。喫煙歴はない。 ・1週前から微熱、咳、痰に続いて発作性の喘鳴が出現し、市販の感冒薬では改善せず、呼吸困難が増強している。上気道感染（かぜ）をきっかけに喘鳴発作が起こり悪化した経過と読める。 ・体温37.0℃、白血球10,200/μL、CRP 1.2mg/dLと、炎症反応はごく軽度にとどまる。細菌性肺炎を示唆するほどの高熱や強い炎症所見はない。 ・来院時の聴診では呼吸音に異常がない。喘息は発作が治まると症状や聴診所見が消える「可逆性」が特徴であり、診察時に喘鳴を聴取しなくても喘息は否定できない。 ・胸部エックス線写真（A）では、明らかな浸潤影・結節影・胸水はなく、肺野に大きな異常を認めない。喘息では非発作時の胸部エックス線写真は正常のことが多い（発作時には肺の過膨張を示すことがある）。 ・喀痰のMay-Giemsa染色標本（B）では、エオジン（酸性色素）に赤～橙色に染まる粗大な顆粒を細胞質に多数もち、核が2葉程度に分かれた細胞が多数みられる。これが好酸球である。

診断へのプロセス

発作性の喘鳴と呼吸困難を繰り返し、胸部エックス線写真に浸潤影がなく、喀痰中に好酸球が増加していることから、好酸球性気道炎症を基盤とする気管支喘息（成人発症）を最も考える。感冒様症状の後に悪化した経過は、ウイルス感染による喘息の増悪として説明できる。 鑑別として、好酸球が増える肺疾患（好酸球性肺炎、アレルギー性気管支肺アスペルギルス症、好酸球性多発血管炎性肉芽腫症など）も挙がるが、これらでは通常、胸部画像に浸潤影や中枢性気管支拡張などの異常が出ることが多い。本例は胸部エックス線写真がほぼ正常であり、これらは考えにくい。また、ツベルクリン反応陽性は日本の成人ではBCG接種や既感染で陽性となることが多く、画像に異常がない本例で活動性結核を示す所見とはいえない。

設問の考え方

問われているのは「喀痰検査でみられる特徴的な細胞」である。標本Bの形態（赤く染まる顆粒、2葉核）と、喘息の病態の中心が好酸球性炎症であることの両面から答えを導く。

気管支喘息の概要

気管支喘息は、気道の慢性炎症を本態とし、変動性をもった気道狭窄（喘鳴、呼吸困難）と咳を繰り返す疾患である。気道狭窄は自然に、または治療によって改善する（可逆性）。長期の炎症により気道壁が厚くなる変化（リモデリング）が進むと、可逆性が失われることがある。

喘息の喀痰にみられる所見

・好酸球の増加：好酸球性気道炎症の指標。 ・シャルコー・ライデン（Charcot-Leyden）結晶：好酸球の蛋白（ガレクチン10）が結晶化した、両端のとがった菱形・針状の結晶。 ・クルシュマン（Curschmann）らせん体：細い気管支に詰まった粘液が、らせん状に固まったもの。 ・クレオラ体（Creola body）：剥がれ落ちた気道上皮細胞の集塊。

好酸球性炎症をみる検査

喀痰好酸球比率のほかに、末梢血好酸球数、呼気中一酸化窒素濃度（FeNO）、血清総IgE値などが補助的に用いられる。これらは2型炎症の指標であり、吸入ステロイド薬や生物学的製剤（抗IL-5抗体など）の効果予測にも使われる。

好酸球が増える主な呼吸器疾患（鑑別）

・気管支喘息：胸部画像はほぼ正常。 ・急性好酸球性肺炎：数日の経過で急速に発症し、両肺にすりガラス影や浸潤影がみられる。喫煙開始直後の発症が多い。気管支肺胞洗浄液（BALF）の好酸球が著しく増加する。 ・慢性好酸球性肺炎：数週～数か月の経過で、胸膜直下（肺の外側）に浸潤影が出現する（肺水腫の陰影を反転させたような分布）。喘息の合併が多い。 ・アレルギー性気管支肺アスペルギルス症（ABPA）：喘息患者で、アスペルギルスに対するアレルギーにより中枢性気管支拡張や粘液栓（手袋をはめた指のような陰影）が生じる。 ・好酸球性多発血管炎性肉芽腫症（EGPA、旧称Churg-Strauss症候群）：喘息・アレルギー性鼻炎の先行後に、著明な末梢血好酸球増多と、多発単神経炎などの血管炎症状が出現する。 ・過敏性肺炎：抗原の反復吸入で起こるが、BALFではリンパ球が増加し、好酸球は通常増えない。

May-Giemsa染色での白血球の見分け方

・好中球：微細で目立たない顆粒、3～5葉の分葉核。 ・好酸球：赤～橙色の粗大顆粒、2葉核。 ・好塩基球：暗紫色の粗大顆粒が核を覆う。 ・単球：大型、腎形核、灰青色の細胞質。 ・リンパ球：小型、円形核、細胞質はわずか。