散瞳？縮瞳？エタノール？メタノール？―取り違えを誘う中毒物質と標的臓器の組合せ

正解はc, dです

選択肢考察

1. ×a.  ヒ素 ―― 心筋障害

   誤りである。ヒ素（代表的な化合物は亜ヒ酸＝三酸化ヒ素）は、SH基をもつ酵素に結合して細胞の代謝を障害する。慢性中毒で特徴的なのは、皮膚症状（ヒ素黒皮症と呼ばれる色素沈着、手掌・足底の角化症、Bowen病や皮膚癌）、神経症状（手袋・靴下型の感覚優位の多発神経炎）、呼吸器症状（鼻中隔穿孔、肺癌）である。爪に白い横線（Mees線）がみられることもある。急性中毒では激しい嘔吐・下痢（コレラ様）や循環不全が主体となる。急性中毒や治療薬としての三酸化ヒ素でQT延長などの不整脈がみられることはあるが、ヒ素の代表的な標的臓器として心筋障害を挙げるのは適切ではない。

2. ×b.  有機リン ―― 散瞳

   誤りである。有機リン（パラチオン、ダイアジノン、DDVPなど）は殺虫剤・農薬として使われ、アセチルコリンエステラーゼを不可逆的に阻害してアセチルコリンを蓄積させる。その結果、ムスカリン様作用（縮瞳、流涎、流涙、発汗、気道分泌亢進、気管支収縮、徐脈、下痢・嘔吐など）とニコチン様作用（筋線維束攣縮、筋力低下、呼吸筋麻痺など）、中枢神経症状（意識障害、痙攣）が現れる。瞳孔は著明な縮瞳を示すのが特徴であり、散瞳ではない。血清コリンエステラーゼ値の低下が診断に有用で、治療にはアトロピン（ムスカリン受容体遮断）とプラリドキシム（PAM、酵素の再賦活）を用いる。

3. ○c.  パラコート ―― 肺障害

   正しい。パラコートは除草剤で、体内で酸化還元反応を繰り返して活性酸素（スーパーオキシドなど）を大量に生じ、細胞を傷害する。肺胞上皮細胞にはポリアミン取り込み系を介してパラコートが能動的に取り込まれ蓄積するため、肺が最も重要な標的臓器となる。急性期には肺水腫や間質性肺炎を、その後数日～数週で進行性の肺線維症を生じ、呼吸不全で死亡することが多い。高濃度酸素の投与は活性酸素の産生を助長し肺障害を悪化させるため、低酸素血症が高度になるまで酸素投与は控えるのが原則である。肺以外に、腎障害（急性尿細管壊死による乏尿・蛋白尿・血尿）、肝障害（黄疸）、消化管粘膜のびらんもみられる。

4. ○d.  カドミウム ―― 腎障害

   正しい。カドミウムは体内でメタロチオネインと結合して腎に蓄積し、特に近位尿細管を障害する。そのため、低分子蛋白尿（β2-ミクログロブリン尿）、糖尿、アミノ酸尿、リン酸尿などのFanconi症候群様の所見が現れる。尿細管障害によるリン・カルシウムの喪失やビタミンD活性化の障害から骨軟化症を生じ、多発骨折と激しい疼痛を特徴とするイタイイタイ病（富山県神通川流域）の原因となった。このほか、吸入曝露による肺気腫・肺障害、歯の黄色環（カドミウム環）も知られている。

5. ×e.  エタノール ―― 視神経障害

   誤りである。急性エタノール中毒の主体は中枢神経抑制で、血中濃度の上昇に伴い酩酊、運動失調、構音障害、意識障害、呼吸抑制へと進む。低血糖や低体温、嘔吐物の誤嚥も問題になる。視神経障害を起こす代表的なアルコールはメタノールであり、体内でアルコール脱水素酵素により代謝されて生じるギ酸が網膜・視神経を傷害し、失明に至ることがある（アニオンギャップ開大性代謝性アシドーシスも伴う）。名称の似たエタノールとメタノールを取り違えないことが要点である。なお、慢性のアルコール多飲者に栄養障害（ビタミンB群欠乏）を背景とした視神経症がみられることはあるが、エタノールの直接の毒性による典型的な障害とはいえない。