前立腺肥大に熱が出たら―急性前立腺炎で「出し切れない」理由
第103回医師国家試験 B問題 第53問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，53～55の問いに答えよ。 64歳の男性。発熱と排尿困難とを主訴に来院した。 現病歴：2年前から夜間頻尿と尿線狭小とを自覚していたが，生活に支障がないため放置していた。5日前から風邪をひいていた。2日前から頻尿，排尿痛および排尿困難を認めた。昨晩から悪寒がある。 既往歴：特記すべきことはない。 現症：意識は清明。身長160cm，体重62kg。体温38.9℃。脈拍104/分，整。血圧148/88mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。下肢に浮腫を認めない。腹部超音波写真を別に示す。
症状でみられるのはどれか。
- a.無尿
- b.残尿感
- c.背部痛
- d.陰嚢痛
- e.腹圧性尿失禁
対話形式の解説
ドクター
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前立腺肥大症を背景にもつ高齢男性に、急な頻尿・排尿痛・排尿困難と悪寒を伴う高熱が加われば、急性細菌性前立腺炎を考えます。炎症で腫れた前立腺が尿道をさらに圧迫し、膀胱頸部や尿道の炎症が刺激となるため、残尿感は代表的な自覚症状です。発熱に背部痛が伴えば腎盂腎炎、陰嚢痛なら精巣上体炎を考え、前立腺疾患で起こるのは無尿ではなく尿閉、尿失禁は腹圧性ではなく切迫性や溢流性である点も整理しておきましょう。急性期には前立腺マッサージを避け、抗菌薬を十分な期間投与し、尿閉時には膀胱瘻も選択肢となります。発熱を伴う尿路感染症を部位ごとに症状で切り分ける考え方は、救急外来や病棟で日常的に役立つ基本です。
解答・解説
正解はbです
所見の整理
・64歳男性で、2年前から夜間頻尿と尿線狭小（尿の勢いが弱く細い）がある。中高年男性にゆっくり進む排尿症状であり、前立腺肥大症（BPH: benign prostatic hyperplasia）が背景にあると考えられる。 ・5日前に感冒症状があり、2日前から頻尿・排尿痛・排尿困難が出てきた。これは急性の下部尿路感染（膀胱・尿道・前立腺の炎症）を示す症状である。 ・昨晩から悪寒を伴う38.9℃の高熱と頻脈（104/分）があり、全身性の炎症反応をきたしている。 ・呼吸音は正常で、肺炎など呼吸器の感染巣を示す所見はない。腹部は平坦・軟で、腹膜炎や緊満した膀胱（尿閉）を思わせる所見もない。 ・腹部超音波では、尿を含む膀胱の背側に前立腺が大きく描出されている。計測値はおよそ4.9×4.5×5.4cmで、楕円体の近似式（0.52×縦×横×高さ）で求めると体積は約60mLとなる。正常の前立腺は20mL前後なので、明らかに腫大している。
診断の流れ
膀胱炎だけであれば、ふつう高熱は出ない。発熱を伴う尿路・性器感染症としては、急性前立腺炎、急性腎盂腎炎、急性精巣上体炎を考える必要がある。本例は、前立腺肥大症を背景にもつ高齢男性で、膀胱刺激症状（頻尿・排尿痛）と排尿困難が急に悪化し、そこに悪寒戦慄を伴う高熱が加わっている。腰背部痛や陰嚢の症状についての記載はない。以上から、前立腺肥大症を基礎にもつ急性細菌性前立腺炎と診断するのが最も妥当である。
設問の考え方
本症例で起こり得る自覚症状を選ぶ問題である。急性前立腺炎では、炎症によるむくみでもともと大きかった前立腺がさらに腫れ、尿道がより強く圧迫される。そのため排尿困難が悪化し、膀胱内に尿が残りやすくなる。また、膀胱頸部や尿道に炎症が及ぶと、実際の残尿量とは関係なく「出し切れていない」感覚が生じる。つまり、下部尿路の閉塞と刺激の両面から残尿感が説明できる。
選択肢考察
- ×a. 無尿
無尿は、1日尿量が100mL以下に減った状態をいう。腎臓で尿がほとんど作られない場合（両側の腎実質障害や高度の腎前性障害）か、両側の上部尿路が閉塞した場合に起こる。前立腺の腫大で膀胱から尿を出せなくなるのは「尿閉」であり、尿は作られているので無尿とは区別される。本例では超音波で膀胱内に尿が確認でき、腎機能障害をうかがわせる所見もないため、無尿は考えにくい。
- ○b. 残尿感
前立腺肥大症に炎症によるむくみが加わり、前立腺部尿道の閉塞が強まるため、排尿後も膀胱に尿が残りやすい。さらに、膀胱頸部から尿道にかけての炎症が刺激となり、排尿を終えても尿が残っている感じが続く。残尿感は、排尿困難・頻尿・排尿痛とともに急性前立腺炎でよくみられる下部尿路症状である。
- ×c. 背部痛
発熱に腰背部痛が加わる場合は、急性腎盂腎炎や尿管結石による水腎症など、上部尿路の病変を考える。本例は下部尿路の症状が中心で、腰背部の症状の記載はない。超音波でも前立腺の腫大が主な所見であり、上部尿路の病変を示す根拠は乏しい。なお、急性前立腺炎では会陰部の痛み、下腹部痛、腰部の鈍い痛みを訴えることはあるが、典型的な背部痛は腎盂腎炎を示す所見である。
- ×d. 陰嚢痛
陰嚢痛は、急性精巣上体炎、精巣炎（ムンプス精巣炎など）、精巣捻転などでみられる。急性精巣上体炎は前立腺炎や尿道炎から逆行性に感染が広がって起こることもあるが、本例には陰嚢の腫れや痛みの記載がなく、精巣上体まで炎症が及んだとする根拠はない。
- ×e. 腹圧性尿失禁
腹圧性尿失禁は、咳・くしゃみ・重い物を持ち上げたときなど、腹圧が急に上がった際に尿が漏れるものである。尿道を閉じる力が弱まることで起こり、経産婦や閉経後の女性、前立腺全摘除術後の男性に多い。本例は前立腺によって尿道が閉塞している状態であり、尿道の閉鎖力はむしろ保たれている。尿失禁が起こるとすれば、炎症刺激による切迫性尿失禁か、残尿が多くなった結果の溢流性尿失禁であり、腹圧性尿失禁は合わない。
急性細菌性前立腺炎の概要
・原因菌: 大腸菌をはじめとするグラム陰性桿菌が大部分を占め、多くは尿道から上行して感染する。前立腺肥大症による残尿、尿道カテーテルの留置、前立腺生検などの尿路操作が危険因子となる。 ・症状: 悪寒戦慄を伴う高熱、頻尿・排尿痛・残尿感といった膀胱刺激症状、排尿困難（悪化すると尿閉）、会陰部痛。 ・診察: 直腸診で、腫れて熱をもった柔らかい前立腺に強い圧痛を認める。前立腺マッサージは菌を血中に押し出して菌血症を招くおそれがあるため、急性期には行わない。 ・検査: 末梢血白血球増加、CRP上昇、膿尿、細菌尿。PSA（前立腺特異抗原）も一時的に上がることがある。 ・治療: 抗菌薬（ニューキノロン系やセフェム系など）を投与する。重症例では点滴で投与し、慢性化を防ぐため比較的長い期間（数週間）投与を続ける。尿閉を起こしている場合、炎症のある前立腺を通して尿道カテーテルを入れることは避けたいため、膀胱瘻を造設することもある。
尿量と排尿の異常の用語
・無尿: 1日100mL以下。乏尿: 1日400mL以下。 ・尿閉: 膀胱に尿がたまっているのに排出できない状態。尿は作られているので無尿ではない。
尿失禁の分類
・腹圧性: 腹圧がかかったときに漏れる（尿道の閉鎖力の低下）。 ・切迫性: 強い尿意とともに漏れる（過活動膀胱、膀胱炎など）。 ・溢流性: 尿閉のために膀胱からあふれ出るように漏れる（前立腺肥大症、神経因性膀胱など）。 ・機能性: 認知機能や運動機能の低下のため、トイレでの排尿が間に合わない。
POINT
・高齢男性で、長く続く排尿症状（前立腺肥大症）に、急な膀胱刺激症状と高熱が加われば急性前立腺炎を考える。 ・急性前立腺炎の自覚症状は、発熱・悪寒、頻尿、排尿痛、排尿困難、残尿感、会陰部痛である。 ・背部痛は腎盂腎炎、陰嚢痛は精巣上体炎を示す所見である。 ・尿閉と無尿は別の病態である。前立腺疾患で起こるのは尿閉である。 ・前立腺肥大症に伴う尿失禁は溢流性または切迫性であり、腹圧性ではない。