「吐いて下痢したら絶食」はもう古い―胃腸炎の乳児に塩味のお粥を選ぶ理由

所見の整理

・生後8か月の乳児で、前日午後〜夜に3回嘔吐したが本日は嘔吐がなく、水様性下痢が4回ある。体温37.1℃と微熱程度である。 ・嘔吐が先行し、続いて水様性下痢が出る経過は、乳児の急性感染性胃腸炎（大部分はロタウイルス、ノロウイルスなどのウイルス性）に典型的である。 ・脱水の評価: 意識は清明で、あやすと笑うなど機嫌・反応が良好である。頻脈はなく、水分を自ら欲しがっている。腹部は軽度陥凹しているが、重度脱水を示す所見（ぐったりして反応が乏しい、頻脈、末梢冷感、毛細血管再充満時間の延長、尿の途絶など）はない。脱水はあっても軽度であり、輸液は不要で経口での対応が可能と判断できる。 ・嘔吐はすでにおさまっており、経口摂取ができる状態である。

設問の考え方

軽症の急性胃腸炎の乳児に対する食事療法の原則は次のとおりである。 1. 脱水があれば、まず経口補水液（ORS: oral rehydration solution、ナトリウムとブドウ糖を適切な比率で含む液）で補正する。腸管ではナトリウムとブドウ糖が一緒に吸収される仕組み（Na+-ブドウ糖共輸送体）が下痢の最中も保たれており、これを利用して水分と電解質を補う。 2. 脱水が改善したら、長く絶食させずに、できるだけ早く月齢相応の食事（離乳食）を再開する。早期の栄養再開は腸粘膜の修復を促し、下痢の期間や体重減少を抑える。 3. 母乳は中断しない。人工乳も原則として希釈は不要である。 4. 下痢で失われるナトリウムなどの電解質を補い、脂質が多く消化に負担のかかる食品は控えめにし、炭水化物中心の消化しやすい食事とする。 生後8か月は離乳食中期〜後期にあたり、粥などの食事が可能な月齢である。

小児急性胃腸炎の原因

・大部分はウイルス性で、ロタウイルス（冬〜春の乳幼児、白色便が特徴的。現在はワクチンの定期接種で減少）、ノロウイルス（冬に多く年齢を問わない）、腸管アデノウイルス、サポウイルス、アストロウイルスなどがある。 ・細菌性ではサルモネラ、カンピロバクター、腸管出血性大腸菌を含む病原性大腸菌、腸炎ビブリオ、黄色ブドウ球菌（毒素型）などがある。高熱、血便、強い腹痛を伴う場合は細菌性を考える。 ・診断には、発症状況、周囲の流行・集団発生、摂取した食物、ペット飼育、海外渡航歴などの病歴聴取が重要である。便のウイルス抗原迅速検査や便培養で病原体を確認することもある。

脱水の評価

・体重減少率で、軽度（乳児で5%未満程度）、中等度（5〜10%）、重度（10%以上）に分けるのが古典的な目安である。 ・臨床所見として、全身状態・意識、口腔粘膜の乾燥、涙の有無、大泉門・眼球の陥凹、皮膚ツルゴール（皮膚の張り）、毛細血管再充満時間、脈拍、尿量などを総合して判断する。 ・軽度〜中等度の脱水は経口補水療法が第一選択である。重度脱水、意識障害、嘔吐が頻回で経口摂取できない場合は経静脈輸液を行う。

経口補水療法（ORT）の実際

・低浸透圧で、ナトリウムとブドウ糖を適切な比率で含む経口補水液を用いる。スポーツドリンクや果汁はナトリウムが少なく糖が多いため、補水液としては不適切である。 ・嘔吐がある場合は、スプーンなどで少量（5mL程度）ずつ頻回に与え、徐々に増量する。 ・3〜4時間程度で脱水を補正した後は、通常の食事を再開し、下痢が続く間は便のたびに補水液で喪失分を補う。 ・止痢薬（腸管運動抑制薬）は病原体の排出を妨げ、小児では副作用の危険もあるため、原則として用いない。