粟粒大の影が全肺に―粟粒結核は「菌」と「組織」で確定する

所見の整理

・70歳男性、糖尿病で通院中。高齢と糖尿病はいずれも細胞性免疫を低下させ、結核の発病・重症化の危険因子である。 ・2週間続く発熱（38.2℃）、頻呼吸（24/分）、頻脈。数日で治る急性感染症よりも、亜急性に経過する感染症を考える経過である。 ・呼吸音に異常はない。粟粒大の病変は気道内の分泌物を伴いにくく、画像所見が目立つわりに聴診所見は乏しいことが多い。 ・炎症反応は亢進している（赤沈45 mm/1時間、白血球12,000、CRP 9.7 mg/dL）。リンパ球は15％と相対的に低下している。 ・胸部エックス線写真（A）と胸部単純CT（B）で、両肺にびまん性に広がる大きさのそろった1〜3 mm程度の微小粒状影を認める。CTでは粒状影が小葉構造（小葉中心・胸膜・気管支血管束）と無関係にランダムに分布しており、血行性に広がった病変に特徴的な所見である。

診断へのプロセス

両肺びまん性の微小粒状影の鑑別には、粟粒結核（血行性散布）、転移性肺腫瘍（甲状腺癌などからの粟粒状転移）、サルコイドーシス、塵肺（珪肺など）、過敏性肺炎、真菌症（ヒストプラズマ症など）などが挙がる。 ・転移性肺腫瘍は結節の大きさがふぞろいになりやすく、本例のような強い発熱・炎症反応は通常伴わない。 ・サルコイドーシスの粒状影はリンパ路に沿って分布し、発熱・CRP高値はまれである。 ・過敏性肺炎は小葉中心性の淡い粒状影で、抗原曝露との関係がある。 易感染性の高齢者が2週間の発熱と強い炎症反応を示し、ランダム分布の均一な微小粒状影を認めることから、結核菌が血流に乗って全身に散布された粟粒結核が最も考えられる。

設問の考え方

感染症の確定診断は、病原体そのもの（結核菌）を証明するか、特徴的な病理所見（乾酪壊死を伴う類上皮細胞肉芽腫）を組織で示すことである。したがって、結核菌を検出できる喀痰検査と、病変組織を得られる気管支鏡下肺生検が適切である。粟粒結核は喀痰中の菌の検出率が低いため、喀痰を複数回（3日連続など）採取するとともに、気管支鏡による検体採取（生検、気管支肺胞洗浄）や、肝・骨髄など他臓器の生検、尿・髄液などの検査も組み合わせて診断率を高める。

粟粒結核とは

結核菌が血流に入り、全身の臓器に散布されて多数の粟粒大（1〜3 mm程度、粟の実ほど）の結核病巣をつくる病態である。肺のほか、肝、脾、骨髄、腎、髄膜、脈絡膜など多臓器に病変ができる。初感染に引き続いて起こる場合（乳幼児に多い）と、潜在していた病巣が再燃して起こる場合（高齢者・免疫不全者に多い）がある。

危険因子

高齢、糖尿病、HIV感染症、副腎皮質ステロイド・免疫抑制薬の使用、TNF-α阻害薬などの生物学的製剤、悪性腫瘍、透析中の慢性腎不全、胃切除後、低栄養など、細胞性免疫の低下をきたす状態。

臨床像

・長引く発熱、全身倦怠感、体重減少などの全身症状が中心で、咳・痰などの呼吸器症状は目立たないことが多い。原因不明の発熱（不明熱）として発見されることもある。 ・呼吸音は正常のことが多い。重症例では急性呼吸窮迫症候群（ARDS）や播種性血管内凝固（DIC）を合併し得る。 ・結核性髄膜炎の合併に注意し、頭痛・意識障害があれば髄液検査を行う。眼底の脈絡膜結節も診断の手がかりとなる。 ・発症初期には胸部エックス線写真で粒状影がはっきりしないことがあり、CTのほうが検出に優れる。 ・ツベルクリン反応やインターフェロンγ遊離試験（IGRA：QFT、T-SPOT）は補助診断であり、感染の有無は示すが活動性の結核を確定するものではない。粟粒結核では免疫低下のため偽陰性になることもある。

確定診断に用いる検体

・喀痰（3回）、誘発喀痰、胃液 ・気管支鏡：経気管支肺生検、気管支洗浄、気管支肺胞洗浄 ・他臓器：肝生検、骨髄穿刺・生検、尿、髄液 ・いずれも塗抹、核酸増幅法、培養（薬剤感受性試験を含む）、病理組織検査を行う。

治療と対応

・標準治療は、イソニアジド（INH）、リファンピシン（RFP）、ピラジナミド（PZA）、エタンブトール（EB）またはストレプトマイシン（SM）の4剤で2か月、その後INH・RFPで4か月以上である。粟粒結核や重症例では治療期間を延長することがある。 ・結核は感染症法で2類感染症に指定されており、診断した医師は直ちに保健所へ届け出る。 ・喀痰塗抹陽性などで感染性があれば、空気感染対策（陰圧個室、医療者はN95マスク着用）を行う。