検査は「速さ」で選ぶ―チアノーゼのCOPD増悪に、まず指先へつけるもの
第102回医師国家試験 C問題 第29問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，28と29の問いに答えよ。 72歳の女性。息苦しさを主訴に来院した。 現病歴：2日前から発熱と全身倦怠感とを訴えていた。昨日の就寝時から息苦しさがひどくなり，よく眠れなかった。 既往歴：8年前から慢性閉塞性肺疾患〈COPD〉を指摘されているが，治療は受けていない。 現症：意識は清明。身長154cm，体重42kg。体温37.8℃。呼吸数24/分。脈拍108/分，整。血圧186/104mmHg。口唇にチアノーゼを認める。頸静脈の怒張を認める。心音に異常を認めない。呼吸音は減弱している。腹部は平坦，軟で，右肋骨弓下に肝を2cm触知する。脾は触知しない。腹部に圧痛や抵抗はない。
まず行う検査はどれか。
- a.心電図
- b.呼吸機能検査
- c.心エコー検査
- d.喀痰細菌培養
- e.経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
呼吸困難とチアノーゼを伴うCOPD急性増悪では、最も差し迫った問題である低酸素血症を即座に評価するため、まずパルスオキシメータでSpO2を測定します。SpO2は非侵襲的に数秒で測定でき連続モニタリングも可能で、その値をもとに酸素投与を開始・調整できます（SpO2 90%はPaO2 約60Torrに相当）。ただしPaCO2やpHはわからないため、Ⅱ型呼吸不全をきたしやすいCOPDでは続けて動脈血ガス分析を行い、酸素は低流量からSpO2 88〜92%を目標に投与してCO2ナルコーシスを防ぎます。心電図や心エコーは安定化後の肺性心評価に、喀痰培養は抗菌薬投与前の検体採取として意義があり、呼吸機能検査は安定期に行う検査です。検査を「緊急性」と「結果が治療に直結する速さ」で順序立てる考え方は、救急初期対応の基本です。
解答・解説
正解はeです
所見の整理と診断
72歳女性で、無治療の慢性閉塞性肺疾患（COPD）がある。2日前からの発熱・全身倦怠感に続いて呼吸困難が急に悪化しており、気道感染を契機としたCOPDの急性増悪と考えられる。呼吸数24/分の頻呼吸、脈拍108/分の頻脈、呼吸音の減弱に加え、口唇チアノーゼがあり、低酸素血症が強く疑われる。頸静脈怒張と肝腫大（右肋骨弓下2cm）は右心不全の所見で、COPDに伴う肺性心（肺疾患による肺高血圧から生じた右心不全）が考えられる。
設問の考え方
救急の場面で「まず行う検査」を問われたら、生命に直結する異常を最短時間で把握でき、直後の治療方針を決められる検査を選ぶ。本例で最も緊急性が高いのは、チアノーゼに示される低酸素血症である。経皮的動脈血酸素飽和度（SpO2）は、指先などにプローブを装着するだけで、非侵襲的に数秒で動脈血の酸素飽和度を測定でき、そのまま連続モニタリングもできる。SpO2の値をもとに酸素投与の開始と流量を決め、治療効果を追跡する。 COPDでは高二酸化炭素血症を伴うⅡ型呼吸不全をきたしやすく、SpO2だけではPaCO2（動脈血二酸化炭素分圧）やpHはわからない。そのため、SpO2測定と酸素投与の開始に続いて、速やかに動脈血ガス分析を行い、CO2の蓄積やアシドーシスの有無を確認する。心電図、心エコー、喀痰培養などは、呼吸状態の安定化を図りながら、その後に行う検査である。
選択肢考察
- ×a. 心電図
肺性心による右心負荷所見（右軸偏位、肺性P波、V1誘導の高いR波など）や、低酸素に伴う不整脈、虚血の有無を評価するのに役立ち、早い段階で行うべき検査の一つではある。しかし、本例で最も差し迫った問題である低酸素血症の程度はわからない。前問のとおり右心不全より低酸素の評価・是正が優先されるため、最初に行う検査ではない。
- ×b. 呼吸機能検査
スパイロメトリーなどの呼吸機能検査は、COPDの診断（気管支拡張薬吸入後の1秒率 FEV1/FVC 70%未満）や重症度分類（%FEV1による病期分類）に用いる。しかし、患者に最大努力の呼気を繰り返し求める検査であり、呼吸困難の強い急性増悪期には負担が大きく、正確な測定もできない。安定期に行う検査であり、急性期に行うべきではない。
- ×c. 心エコー検査
右心室の拡大、推定肺動脈圧の上昇、下大静脈の拡張などを評価でき、肺性心の診断や左心機能の確認に有用である。ただし、右心不全の評価は低酸素血症への対応より優先度が低く、また肺の過膨張があるCOPDでは良好な画像が得にくいこともある。呼吸状態を安定させた後に行う検査である。
- ×d. 喀痰細菌培養
発熱があり気道感染が増悪の誘因と考えられるため、原因菌の同定と薬剤感受性の確認のために、抗菌薬投与前に喀痰を採取しておく意義は大きい。しかし、培養の結果が出るまでには数日を要し、目の前の低酸素血症への対応には役立たない。まずは酸素化の評価と是正を優先する。
- ○e. 経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉
口唇チアノーゼがあり、低酸素血症の程度を直ちに把握する必要がある。SpO2はパルスオキシメータで非侵襲的・即時的に測定でき、連続モニタリングも可能であるため、最初に行う検査として最も適している。測定値に基づいて酸素投与を開始し、COPDではCO2ナルコーシスを避けるために低流量から始め、SpO2 88〜92%程度を目標に流量を調整する。ただしSpO2ではPaCO2やpHを評価できないため、引き続き動脈血ガス分析を行う。
パルスオキシメータの原理と注意点
酸素と結合したヘモグロビン（酸化ヘモグロビン）と結合していないヘモグロビン（還元ヘモグロビン）とで、赤色光と赤外光の吸収が異なることを利用し、拍動する動脈成分の吸光度からSpO2を算出する。健常者ではおおむね96〜99%である。ヘモグロビン酸素解離曲線から、SpO2 90%はPaO2 約60Torrに相当し、これを下回ると呼吸不全（PaO2 60Torr以下）の状態と考える。 注意点として、一酸化炭素中毒では一酸化炭素ヘモグロビンを酸化ヘモグロビンと区別できず、SpO2が見かけ上高く出る。また、末梢循環不全、体動、マニキュアなどで測定が不正確になる。さらにPaCO2は測定できないため、換気の評価には動脈血ガス分析が必要である。
COPD急性増悪の初期対応の流れ
1. バイタルサインとSpO2の確認、酸素投与の開始（低流量から） 2. 動脈血ガス分析でPaO2・PaCO2・pHを評価（呼吸性アシドーシスの有無） 3. 胸部X線写真（肺炎、気胸、心不全の鑑別）、心電図、血液検査（炎症反応など） 4. 喀痰のグラム染色・培養を提出し、抗菌薬を開始 5. 短時間作用性気管支拡張薬の吸入、全身性ステロイド 6. 酸素投与でも呼吸性アシドーシスが進む場合は非侵襲的陽圧換気（NPPV）、それでも不十分なら気管挿管による人工呼吸管理
呼吸不全の分類
・Ⅰ型：PaO2 60Torr以下でPaCO2 45Torr以下。換気血流比不均等や拡散障害などによる。 ・Ⅱ型：PaO2 60Torr以下でPaCO2 45Torr超。肺胞低換気が主体で、COPDの増悪などでみられる。高濃度酸素投与によりCO2ナルコーシスを起こしやすい。
POINT
・急性の呼吸困難・チアノーゼでは、まずSpO2を測定して酸素化を評価し、酸素投与につなげる。 ・SpO2 90%はPaO2 約60Torrに相当する。 ・SpO2ではPaCO2はわからないため、COPDでは動脈血ガス分析でⅡ型呼吸不全の有無を確認する。 ・COPDへの酸素投与は低流量から、SpO2 88〜92%を目標にする（CO2ナルコーシスの予防）。 ・呼吸機能検査は安定期の検査であり、急性増悪期には行わない。