ボールが当たって上が二重に見える―吹き抜け骨折を疑ったら、まず「目の動き」を確かめる

所見の整理

・15歳男子。サッカーボールが右眼部に当たった直後から、上を見たときに物が二重に見える（複視）。 ・正面を見ているときは眼位（両眼の向き）の異常がない。 ・視力は左右とも1.2で低下なし、眼底にも異常なし。

診断へのプロセス

1. 眼の周りへの鈍的外傷後に生じた複視である。ボールのように眼窩の入口より大きな物体が当たると、眼窩内の圧が急に高まり、眼窩の壁のうち最も薄い部分（眼窩下壁＝上顎洞の天井、または内側壁＝篩骨洞との境）が折れて骨片が副鼻腔側へ吹き抜ける。これが眼窩吹き抜け骨折（blowout fracture）である。 2. 眼窩下壁が折れると、骨折部に眼窩内の脂肪組織や下直筋、その周りの結合組織がはまり込む（嵌頓）。下直筋が引っかかって伸びなくなるため、眼球を上に向けられなくなり、上方視で複視が出る。正面視では眼位ずれが目立たないこともあり、本例の「上方を見たときだけの複視」はこの病態によく合う。 3. 視力と眼底が正常であることから、眼球そのもの（網膜、硝子体、視神経など）の損傷を示す所見はない。 以上から、右眼窩吹き抜け骨折（とくに眼窩下壁骨折）が最も疑われる。

次に行うべきこと

複視の訴えがあるときは、まずどの方向を見たときにどの眼の動きが制限されているかを確かめる必要がある。そのための基本的な検査が眼球運動検査であり、9方向の眼位を調べたり、Hess（ヘス）チャートで各外眼筋の動きの過不足を記録したりする。これにより、上転制限の有無と程度が客観的に評価でき、治療方針や経過観察の基準になる。続いて眼窩部CT（とくに冠状断）で骨折部位と組織の嵌頓を確認する、という流れが一般的である。

眼窩吹き抜け骨折（blowout fracture）の概要

・受傷機転：ボール、拳、肘など、眼窩の入口よりやや大きい物体が眼部に当たり、眼窩内圧が急激に上昇して、薄い眼窩壁が折れる。眼窩縁（眼窩の周りの厚い骨の縁）は保たれることが多い。 ・骨折部位：眼窩下壁（上顎洞の天井）と内側壁（篩骨洞との境で、紙様板と呼ばれる薄い骨）に多い。 ・症状： 　上方視（下壁骨折）または側方視（内側壁骨折）での複視。 　眼球陥凹（眼窩内容が副鼻腔へ逸脱するため）。 　頬部から上口唇の感覚低下（眼窩下壁を走る眼窩下神経の障害）。 　鼻出血、眼瞼の腫脹・皮下出血、鼻をかんだ後の眼瞼の気腫。 ・検査： 　眼球運動検査（9方向眼位、Hessチャート）、両眼単一視野検査。 　眼窩部CT（冠状断が骨折部位と組織の嵌頓の評価に有用）。 　牽引試験（forced duction test）で機械的な運動制限を確認する。 　眼球自体の損傷の除外（視力、細隙灯顕微鏡検査、眼底検査）。 ・治療： 　軽度の運動制限で改善傾向があれば経過観察。 　複視が持続する場合や眼球陥凹が大きい場合は、嵌頓した組織を整復し、骨折部を修復する手術を行う。 　鼻を強くかむと眼窩気腫を起こすため、受傷後は控えるよう指導する。

小児の閉鎖型（trapdoor型）骨折に注意

小児や若年者では骨が柔らかいため、折れた骨片がすぐに元の位置に戻って筋肉を強く挟み込む「trapdoor型」骨折を起こしやすい。外見上の腫れや出血が軽い（white-eyed blowout fracture とも呼ばれる）一方で、著明な上転制限、眼球を動かしたときの痛み、嘔気・嘔吐、徐脈（眼球心臓反射）を伴うことがある。筋の虚血・壊死を防ぐため早期（できれば受傷後早い時期）の手術が必要であり、嘔吐を頭部外傷と誤って見逃さないことが重要である。本例も15歳であり、この型を念頭に置いて評価する。