おなかが痛い5歳児、まず診るべきは「おなか」ではない―小児の腹痛診察の作法
第101回医師国家試験 H問題 第33問
国試問題にチャレンジ
5歳の男児。昨日から間欠的に続く腹痛を主訴に来院した。一緒に来院した両親と2歳の妹とには腹痛はみられていない。嘔吐はなく，便は昨日から出ていない。食事は摂取できていないが，水分を飲むことはできている。体温36.4℃。 適切なのはどれか。
- a.診察前に浣腸を指示する。
- b.妹は診察室に入れない。
- c.医療面接では病気に関係のない会話を避ける。
- d.腹部から診察を始める。
- e.全身の皮膚をみる。
対話形式の解説
ドクター
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小児の腹痛は便秘や胃腸炎から虫垂炎、腸重積症、鼠径ヘルニア嵌頓、精巣捻転、IgA血管炎まで原因が幅広く、幼児は症状をうまく伝えられないため、衣服を脱がせて全身の皮膚や鼠径部・陰嚢を観察することが重要です。特にIgA血管炎は3〜10歳に好発し、下肢・臀部の触知可能な紫斑に腹痛・関節痛・腎炎を伴い、腹痛が紫斑に先行することもあるため、皮膚の確認が診断の鍵になります。診察は家族同席で雑談により緊張をほぐし、苦痛のない部位から始めて痛む腹部は最後に回すことで正確な所見が得られます。浣腸は器質的疾患を除外してから行います。「見逃さないための全身診察」と「子どもが協力できる環境作り」は、小児診療全般に通じる基本です。
解答・解説
正解はeです
所見の整理
・5歳男児、前日からの間欠的な腹痛。 ・同居家族(両親、2歳の妹)には同様の症状がなく、感染性胃腸炎や食中毒のような集団発生は考えにくい。 ・嘔吐なし、発熱なし(36.4℃)、水分は摂取できており、脱水や重篤感は目立たない。排便は前日からない。
鑑別の考え方
小児の腹痛は頻度の高い便秘や胃腸炎から、急性虫垂炎、腸重積症、鼠径ヘルニア嵌頓、精巣捻転などの外科的疾患、さらにIgA血管炎(Schönlein-Henoch紫斑病)のような全身疾患の一症状まで幅広い。幼児は痛みの部位や性状をうまく言葉にできないため、問診だけでなく全身を丁寧に診察することが重要である。 特にIgA血管炎は3〜10歳に好発し、半数以上で腹痛を伴う。腹痛が紫斑より先に出現することもあり、下肢・臀部を中心とする触知可能な紫斑を見落とさないために、衣服を脱がせて全身の皮膚を観察する必要がある。同様に、鼠径部・陰嚢の診察(ヘルニア嵌頓や精巣捻転)も腹痛の小児では欠かせない。
設問の考え方
本問は小児の腹痛診療の基本姿勢を問うている。器質的疾患を見逃さないための全身の診察、そして子どもが緊張せず正確な所見が得られるような診察の進め方(家族の同席、雑談による緊張緩和、痛い部位を後回しにする)がポイントである。
選択肢考察
- ×a. 診察前に浣腸を指示する。
排便がないことから便秘による腹痛も考えられ、実臨床では浣腸で排便後に腹痛が消えれば便秘と判断することが多い。しかしそれは診察で腸重積症や虫垂炎などの器質的疾患を除外した後に行うべきである。診察前に浣腸すると、腸重積症を示唆する粘血便などの所見が評価できなくなったり、腸管病変があれば状態を悪化させたりするおそれがある。
- ×b. 妹は診察室に入れない。
幼児にとっては家族がそろっている環境の方が安心でき、診察に協力しやすい。妹に症状はなく、妹を排除する必要性もない。家族同席のままで問題なく診察できる。
- ×c. 医療面接では病気に関係のない会話を避ける。
小児の診療では、好きな遊びや通っている幼稚園の話など病気と直接関係のない会話で患児や家族の緊張をほぐし、信頼関係を築くことが大切である。緊張が解ければ子どもから症状を聞き出しやすくなり、身体診察にも協力が得られる。
- ×d. 腹部から診察を始める。
痛みを訴える部位から診察を始めると、子どもが痛みや恐怖で泣いたり体を硬くしたりし、以後の診察で正確な所見(圧痛部位、筋性防御の有無など)が得られなくなる。胸部の聴診など苦痛のない部位から始め、痛みのある腹部は最後に診察するのが原則である。
- ○e. 全身の皮膚をみる。
腹痛の原因となる全身疾患の手がかりは皮膚に現れることが多い。代表はIgA血管炎で、下肢伸側や臀部に左右対称性の触知可能な紫斑が出現し、腹痛・関節痛・腎炎を伴う。ほかに帯状疱疹(皮膚分節に沿った水疱)、鼠径ヘルニア(鼠径部の膨隆)、黄疸なども皮膚の観察で気付くことができる。衣服を脱がせて全身の皮膚を確認することは、腹痛の小児で器質的疾患を見逃さないために適切である。
IgA血管炎(Schönlein-Henoch紫斑病)
・IgAを含む免疫複合体が小血管壁に沈着して起こる全身性の小血管炎。旧称はアレルギー性紫斑病。3〜10歳の小児に好発し、先行する上気道感染を伴うことが多い。 ・4主徴: 触知可能な紫斑(下肢・臀部に好発、血小板数は正常)、腹痛(腸管壁の浮腫・出血。腸重積症の合併もある)、関節痛・関節腫脹、腎炎(IgA血管炎による紫斑病性腎炎。血尿・蛋白尿)。 ・腹痛が紫斑に先行すると急性腹症と紛らわしく、診断が遅れやすい。 ・凝固第XIII因子活性が低下することがある。腹痛が強い例では副腎皮質ステロイドが用いられる。長期予後は腎炎の程度で決まる。
小児の腹痛の主な原因
・頻度が高いもの: 便秘、急性胃腸炎、腸間膜リンパ節炎、機能性腹痛。 ・見逃してはならないもの: 急性虫垂炎、腸重積症(6か月〜2歳に多い、間欠的啼泣・イチゴゼリー状粘血便)、鼠径ヘルニア嵌頓、精巣捻転、腸回転異常症に伴う中腸軸捻転、糖尿病ケトアシドーシス、IgA血管炎。
小児診察の基本
・家族同席で安心できる環境をつくる。 ・雑談などで緊張を解き、信頼関係を築く。 ・苦痛の少ない診察(視診・聴診)から始め、痛みを伴う部位や咽頭・耳の診察は最後にする。 ・衣服を脱がせて全身を観察する(皮疹、鼠径部・陰嚢を含む)。
POINT
・小児の腹痛では全身を診察し、特に皮膚(紫斑)と鼠径部・陰嚢を見落とさない。 ・腹痛+触知可能な紫斑(下肢・臀部)で、3〜10歳ならIgA血管炎を考える。紫斑より腹痛が先行することがある。 ・痛みのある部位の診察は最後に回す。家族同席・雑談で緊張をほぐす。 ・浣腸は器質的疾患を除外してから行う。