しりもちで背骨が潰れる―高齢女性の背部痛に潜む「もう一つの骨折」
第101回医師国家試験 H問題 第30問
国試問題にチャレンジ
73歳の女性。強い背部痛を主訴に来院した。背部痛は自宅で軽くしりもちをついたときに出現した。腹部の疼痛はなく，下肢の動脈拍動に異常はない。胸腰椎移行部に強い叩打痛がある。血液生化学所見：ALP 280U/L（基準260以下），アミラーゼ150U/L（基準37～160），Ca 9.1mg/dL，P 3.5mg/dL。CRP 0.5mg/dL。 考えられるのはどれか。2つ選べ。
- a.胸部大動脈解離
- b.急性膵炎
- c.化膿性脊椎炎
- d.転移性脊椎腫瘍
- e.脊椎圧迫骨折
対話形式の解説
ドクター
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高齢女性が軽いしりもちを契機に強い背部痛と胸腰椎移行部の叩打痛をきたした場合、骨の脆弱性を背景とした脊椎圧迫骨折をまず考えます。軽微な外力での椎体骨折では、骨粗鬆症だけでなく転移性脊椎腫瘍や多発性骨髄腫による病的骨折を必ず鑑別に挙げ、ALPの軽度上昇は骨折修復と造骨性転移のいずれでも説明しうる点に注意が必要です。大動脈解離は移動する激痛と脈拍異常、急性膵炎は腹痛と膵酵素上昇、化膿性脊椎炎は発熱と強い炎症反応の有無で除外します。病的骨折の鑑別にはMRIでの椎体全体の信号変化や椎弓根浸潤、pedicle signなどが手がかりとなり、骨粗鬆症性と判断した場合も次の骨折を防ぐ薬物治療の検討が欠かせません。「骨折の原因となった骨の弱さは何か」まで掘り下げる姿勢は、高齢者診療で見逃しを防ぐ基本になります。
解答・解説
正解はd, eです
所見の整理
・73歳女性。自宅で軽くしりもちをついた直後から強い背部痛が出現した。 ・腹部の痛みはなく、下肢の動脈拍動にも異常はない。 ・胸腰椎移行部（第12胸椎〜第1腰椎付近）に強い叩打痛（背中を軽くたたくと響くような痛み）がある。 ・検査値：ALP 280U/Lと基準（260以下）をわずかに上回る。アミラーゼ150U/Lは基準範囲内。Ca 9.1mg/dL、P 3.5mg/dLは正常。CRP 0.5mg/dLは軽度上昇にとどまる。
診断へのプロセス
1. 外傷の程度と骨の脆弱性 通常、健常な脊椎は軽いしりもち程度では骨折しない。軽微な外力で骨折が起こったということは、骨がもともと弱くなっていたことを意味する。高齢女性では閉経後骨粗鬆症が最も多い原因であり、胸腰椎移行部は脊椎の中でも力学的な負荷が集中しやすく、圧迫骨折の好発部位である。局所の強い叩打痛は、その椎体の病変を示唆する。したがって脊椎圧迫骨折がまず考えられる。 2. 病的骨折の可能性 高齢者の軽微な外傷による椎体骨折では、骨粗鬆症だけでなく、がんの骨転移（転移性脊椎腫瘍）や多発性骨髄腫などで骨が破壊され、そこに骨折が生じた病的骨折の可能性を必ず考える必要がある。脊椎は骨転移の最も多い部位であり、本例のALP軽度上昇は、骨折後の骨修復に伴う骨形成の亢進でも説明できるが、造骨性の骨転移（乳癌の一部など）でも上昇しうる。現時点の情報で転移性脊椎腫瘍を否定することはできない。 3. 他の背部痛の原因の除外 ・胸部大動脈解離：突然の激しい胸背部痛で、裂けていく経過とともに痛みが移動し、四肢の脈拍の左右差や欠損を伴うことが多い。本例は外傷を契機に局所の叩打痛を示し、下肢の脈拍にも異常がない。 ・急性膵炎：上腹部痛が主体で背部に放散し、血中・尿中膵酵素が上昇する。本例は腹痛がなくアミラーゼも正常である。 ・化膿性脊椎炎：発熱と強い炎症反応を伴うのが通常であり、CRPがほぼ正常の本例では考えにくい。
設問の考え方
軽微な外傷を契機とした椎体の骨折であり、その背景として骨粗鬆症性の圧迫骨折と、腫瘍による病的骨折の2つを考える。
選択肢考察
- ×a. 胸部大動脈解離
考えにくい。大動脈解離は、大動脈の内膜に亀裂が生じて壁内に血液が流れ込む疾患で、高血圧を背景に突然の引き裂かれるような激痛で発症し、解離の進展とともに痛みが胸から背部・腰部へ移動するのが特徴である。分枝血管が障害されると四肢の脈拍の減弱・左右差、臓器虚血症状などを伴う。本例は軽いしりもちを契機とした胸腰椎移行部の局所の叩打痛であり、下肢の動脈拍動にも異常がないことから、臨床像が合わない。
- ×b. 急性膵炎
考えにくい。急性膵炎は膵酵素の活性化による膵臓の自己消化で、上腹部痛（しばしば背部へ放散）が主症状であり、血中アミラーゼやリパーゼの上昇が診断の根拠となる（上腹部痛・膵酵素上昇・画像所見のうち2項目以上で診断）。本例は腹痛がなく、アミラーゼも150U/Lと基準範囲内であり、外傷を契機とした局所の叩打痛という経過も膵炎では説明できない。
- ×c. 化膿性脊椎炎
考えにくい。化膿性脊椎炎は、黄色ブドウ球菌などの細菌が血流を介して椎体や椎間板に感染する疾患で、糖尿病や免疫低下のある高齢者に多い。強い腰背部痛と叩打痛を示す点は共通するが、通常は発熱を伴い、白血球増加や著明なCRP上昇など強い炎症所見がみられる。本例は外傷を契機に発症し、CRPも0.5mg/dLと軽度の上昇にとどまるため否定的である。
- ○d. 転移性脊椎腫瘍
考えられる。脊椎は悪性腫瘍の骨転移が最も多い部位であり、転移巣で骨が破壊されると軽微な外力でも椎体が潰れる病的骨折を起こす。高齢者は悪性腫瘍の好発年齢であり、乳癌、肺癌、前立腺癌、腎癌、甲状腺癌などが骨転移をきたしやすい。本例ではALPが軽度上昇しており、造骨性の骨転移でも説明がつく。軽い外傷で椎体骨折を起こした高齢者では、骨粗鬆症性と決めつけず、MRIでの椎体の信号変化や椎弓根の破壊、原発巣の検索、腫瘍マーカー、多発性骨髄腫の検査（血清・尿中M蛋白など）などで病的骨折を鑑別する必要がある。
- ○e. 脊椎圧迫骨折
最も考えられる。高齢女性は閉経後のエストロゲン低下により骨粗鬆症をきたしやすく、しりもちのような軽い外力でも椎体の前方が潰れる圧迫骨折（脆弱性骨折）を起こす。好発部位は力学的負荷の集中する胸腰椎移行部であり、受傷直後からの強い背部痛と局所の叩打痛という本例の所見によく合致する。骨粗鬆症そのものでは血清Ca・P・ALPは通常正常範囲であるが、骨折後の修復過程では骨形成が亢進し、ALPが軽度上昇することがある。
骨粗鬆症性椎体骨折
・骨強度（骨密度と骨質）が低下し、軽微な外力で骨折を起こす状態を骨粗鬆症という。閉経後女性に多い。 ・椎体骨折は骨粗鬆症で最も多い骨折で、胸腰椎移行部に好発する。明らかな外傷なく生じることもあり、自覚症状のない骨折も多い。 ・エックス線では椎体の楔状変形・扁平化を認める。新鮮骨折の判定にはMRI（T1強調像で低信号、STIR像で高信号）が有用である。 ・脆弱性骨折の既往は、それ自体が骨粗鬆症の診断根拠となり、次の骨折の危険を大きく高める。骨粗鬆症の薬物治療（ビスホスホネート製剤、デノスマブ、テリパラチドなど）の適応を検討する。 ・大腿骨近位部骨折、橈骨遠位端骨折、上腕骨近位部骨折も高齢者の代表的な脆弱性骨折である。
骨粗鬆症性骨折と病的骨折（転移性腫瘍など）の鑑別点
・MRI：骨粗鬆症性では信号変化が椎体の一部（帯状）にとどまることが多いのに対し、腫瘍では椎体全体のびまん性の信号変化、椎弓根への浸潤、後方凸の膨隆、傍脊椎の軟部腫瘤などがみられる。 ・エックス線：椎弓根の消失（pedicle sign：正面像で椎弓根の輪郭が見えなくなる、いわゆるwinking owl sign）は骨転移を示唆する。 ・高位：第4胸椎より上の椎体骨折は骨粗鬆症では少なく、腫瘍を疑う。 ・検査：悪性腫瘍の既往、体重減少、安静時・夜間痛、高Ca血症、ALP上昇、貧血、M蛋白（多発性骨髄腫）などに注意する。
ALPについて
ALP（アルカリホスファターゼ）は主に肝・胆道系と骨（骨芽細胞）に由来する。骨由来のALPは骨形成が盛んなときに上昇し、骨折の治癒過程、造骨性骨転移（前立腺癌、乳癌の一部）、骨Paget病、副甲状腺機能亢進症、くる病・骨軟化症、成長期などで高値となる。なお、多発性骨髄腫は溶骨性病変が主体で、ALPは上昇しにくい。
POINT
・高齢女性が軽微な外傷後に強い背部痛と局所の叩打痛 → 骨粗鬆症による脊椎圧迫骨折を第一に考える（胸腰椎移行部が好発）。 ・軽微な外力での椎体骨折では、転移性脊椎腫瘍（や多発性骨髄腫）による病的骨折を必ず鑑別に挙げる。 ・大動脈解離（移動する激痛・脈拍異常）、急性膵炎（腹痛・膵酵素上昇）、化膿性脊椎炎（発熱・強い炎症反応）は、それぞれ特徴的な所見の有無で除外する。