骨・結石・腹痛・精神症状―高カルシウム血症が胃潰瘍を招く理由

原発性副甲状腺機能亢進症（primary hyperparathyroidism: PHPT）は、副甲状腺そのものの病変（腺腫が約80〜85%、過形成が約10〜15%、癌が数%未満）によって副甲状腺ホルモン（parathyroid hormone: PTH）が自律的に過剰分泌される疾患である。PTHは骨吸収を促進し、腎尿細管でのCa再吸収とリン排泄を増やし、腎での活性型ビタミンD（1,25(OH)2D）産生を高めて腸管Ca吸収を増やす。その結果、高カルシウム血症・低リン血症が生じる。 本症の合併症・症状は、大きく「PTH過剰による骨病変」と「高カルシウム血症による多臓器症状」に分けて整理するとよい。古くから『bones, stones, abdominal groans, psychic moans（骨・結石・腹痛・精神症状）』と覚えられてきた。 ・骨：骨粗鬆症、線維性骨炎（嚢胞性線維性骨炎）、骨痛、病的骨折 ・腎：尿路結石、腎石灰化症、多尿（腎性尿崩症様） ・消化器：消化性潰瘍、急性膵炎、食欲不振、悪心・便秘 ・神経・精神：易疲労感、抑うつ、集中力低下、意識障害（高カルシウム血症クリーゼ） ・その他：偽痛風（ピロリン酸カルシウム結晶沈着症）、帯状角膜変性、高血圧、QT短縮 選択肢のうち、上記の機序で説明できるのは消化性潰瘍である。高カルシウム血症は胃G細胞からのガストリン分泌を刺激し、胃酸分泌を増やすため潰瘍を生じやすくなる。さらに、原発性副甲状腺機能亢進症は多発性内分泌腫瘍症1型（MEN1）の最も頻度の高い病変であり、MEN1ではガストリノーマ（Zollinger-Ellison症候群）による難治性の多発潰瘍も合併しうる点も知っておく必要がある。

原発性副甲状腺機能亢進症の概要

・病因：腺腫（単発が多い）が大部分、過形成（MEN1、MEN2Aなどの遺伝性に多い）、まれに副甲状腺癌。 ・疫学：中高年女性に多い。近年は検診での無症候性高カルシウム血症を契機に見つかる例が多い。 ・検査所見：血清Ca高値、血清P低値、intact PTH高値（高Ca血症にもかかわらずPTHが抑制されていないことが診断の要点）、尿中Ca排泄増加、骨型ALP上昇、高クロール性代謝性アシドーシス（PTHによる近位尿細管でのHCO3-再吸収抑制）。 ・画像：頸部超音波、99mTc-MIBIシンチグラフィで腫大腺の局在診断を行う。骨X線では手指骨の骨膜下吸収像、頭蓋骨のごま塩状陰影（salt and pepper appearance）がみられる。 ・治療：有症状例や骨・腎合併症を伴う例では病的腺の外科的摘出が根治療法である。手術不能例ではシナカルセト（Ca感知受容体作動薬）、ビスホスホネートなどを用いる。

高カルシウム血症の症状（まとめ）

・消化器：食欲不振、悪心・嘔吐、便秘、消化性潰瘍、急性膵炎 ・腎：多尿・口渇（腎性尿崩症様）、脱水、尿路結石、腎石灰化 ・神経・筋：倦怠感、筋力低下、抑うつ、傾眠〜昏睡 ・循環：高血圧、心電図でQT短縮

MEN1との関係

MEN1（MEN1遺伝子変異）は副甲状腺（ほぼ全例）、膵・消化管神経内分泌腫瘍（ガストリノーマ、インスリノーマなど）、下垂体腺腫を三主徴とする。若年発症や多腺性の副甲状腺病変では MEN1 を疑い、ガストリノーマによる消化性潰瘍の合併にも注意する。