ぐったりした乳児の下痢と嘔吐―まず止めるべきは「下痢」ではなく「脱水の進行」

所見の整理

・8か月の乳児 ・前日昼から白色水様便が持続し、今朝から嘔吐が加わった ・哺乳力低下、泣き声が弱々しくぐったりしている ・大泉門の陥凹、舌・口腔粘膜の乾燥

原因の推定

乳幼児に急性の嘔吐と水様下痢がみられ、便が白色（米のとぎ汁様〜クリーム色）であることから、ロタウイルスによる急性胃腸炎（いわゆる乳児嘔吐下痢症・白色便性下痢症）が最も考えられる。ロタウイルス胃腸炎は主に冬から春にかけて流行し、6か月〜2歳ごろの乳幼児に多く、嘔吐が目立ち脱水をきたしやすいのが特徴である。

脱水の評価

大泉門の陥凹と口腔粘膜の乾燥は、細胞外液の減少を示す典型的な身体所見である。さらに、ぐったりして泣き声が弱い（活気・意識レベルの低下）、哺乳力が低下しているといった全身状態の悪化は、脱水が少なくとも中等度に達していることを示唆する。嘔吐があるため経口での水分補給は期待しにくく、下痢による喪失も今後続くと考えられる。

まず行うこと

急性胃腸炎の治療の中心は、原因微生物を攻撃することではなく、失われた水分と電解質を補って循環を保つこと（支持療法）である。本例のように嘔吐があり全身状態が不良な乳児では、経口補水療法（ORT）ではなく、末梢静脈路を確保しての輸液を最優先で行う。

小児の脱水の重症度評価（目安）

・軽症（体重減少5％未満程度）：口渇、軽度の粘膜乾燥、全身状態は保たれている。 ・中等症（5〜10％程度）：活気の低下、大泉門・眼窩の陥凹、口腔粘膜の乾燥、尿量減少、皮膚ツルゴールの低下、毛細血管再充満時間（CRT）の延長。 ・重症（10％以上）：意識障害、末梢冷感、頻脈・脈拍微弱、血圧低下、無尿など、ショックに近い状態。 乳児は体重に占める水分の割合が大きく、体重当たりの必要水分量も多い。また腎の濃縮力が未熟なため、短時間で脱水が進行しやすい。

小児急性胃腸炎の脱水治療

・軽症〜中等症で経口摂取が可能なら、経口補水液（ORS）による経口補水療法（ORT）が第一選択である。少量ずつ頻回に与えるのがこつである。 ・嘔吐が強い、意識・活気の低下がある、ORTが無効、重症脱水やショックの場合は経静脈輸液を行う。初期輸液には等張液を用い、循環が回復して排尿が確認できてからカリウムを含む輸液に切り替える。 ・脱水の改善後は早期に授乳・食事を再開する（長期の絶食は推奨されない）。

ロタウイルス胃腸炎

・冬〜春に流行し、乳幼児に好発する。感染力が強く、便中に大量のウイルスが排泄される。 ・発熱、嘔吐に続いて白色〜黄白色の水様便がみられる。 ・合併症として脱水、けいれん、脳症などがある。 ・迅速抗原検査で診断できる。特異的な抗ウイルス薬はなく、治療は脱水の補正が中心である。 ・経口生ワクチンがあり、日本では2020年10月から定期接種となっている。