上と下が同時に壊れる―舌と四肢の萎縮が指し示すALSの病変部位

所見の整理

65歳男性が、1年の経過でゆっくり進行する筋力低下を訴えている。症状と所見を、障害されている神経系の部位ごとに分けて考える。 ・下位運動ニューロン（脊髄前角細胞・脳神経運動核から筋へ至る神経細胞）の障害を示す所見: 上肢から始まった筋萎縮と筋力低下、四肢の筋萎縮、舌の萎縮。 ・上位運動ニューロン（大脳皮質運動野から錐体路を下行する神経細胞）の障害を示す所見: 上下肢の深部腱反射亢進、両側Babinski徴候陽性。 ・球麻痺（延髄の脳神経運動核の障害）を示す所見: 2か月前からの言語不明瞭（構音障害）と舌萎縮。 ・呼吸数26/分の頻呼吸は、呼吸筋（横隔膜・肋間筋）の筋力低下による浅く速い呼吸を示唆する。身長170cm・体重53kg（BMI約18.3）とやせており、筋萎縮や嚥下障害による栄養低下も考えられる。 ・一方で、感覚は正常で排尿障害もない。

診断へのプロセス

同じ患者の同じ四肢に、筋萎縮（下位運動ニューロン徴候）と腱反射亢進・Babinski徴候（上位運動ニューロン徴候）が併存している点が最大の手がかりである。さらに障害は脳幹（舌・構音）から頸髄・腰髄レベル（上肢・下肢）まで複数の領域に広がり、慢性進行性である。感覚障害や膀胱直腸障害がないことから、末梢神経障害、脊髄の圧迫性病変、多発性硬化症のような中枢の脱髄疾患は考えにくく、運動ニューロンだけが選択的に侵される疾患、すなわち筋萎縮性側索硬化症（ALS: amyotrophic lateral sclerosis）と診断できる。

設問の考え方

ALSは上位運動ニューロン（大脳皮質運動野のBetz細胞などと、その軸索が通る錐体路＝脊髄側索）と、下位運動ニューロン（脳幹の運動性脳神経核と脊髄前角細胞）が変性・脱落する疾患である。選択肢の中から、下位運動ニューロンの細胞体が存在する部位を選べばよい。舌の萎縮は舌下神経核の障害、四肢の筋萎縮は脊髄前角細胞の障害に対応する。

ALSの概要

・上位および下位運動ニューロンが選択的かつ進行性に変性する原因不明の神経変性疾患で、指定難病である。発症は中高年（60〜70歳代が多い）で、男性にやや多い。約5〜10%が家族性で、SOD1、C9orf72、TARDBP（TDP-43）、FUSなどの遺伝子変異が知られる。孤発例を含め多くの例で、神経細胞内にTDP-43陽性の封入体がみられる。 ・病型: 上肢の筋萎縮から始まる上肢型（最も多い）、構音・嚥下障害から始まる球麻痺型、下肢から始まる下肢型などがある。

障害部位と症状の対応

・上位運動ニューロン（大脳運動野、錐体路＝脊髄側索・前索）: 痙縮、腱反射亢進、病的反射（Babinski徴候など）、偽性球麻痺。 ・下位運動ニューロン（脳幹運動核＝舌下神経核・疑核・顔面神経核など、脊髄前角細胞）: 筋萎縮、筋力低下、線維束性収縮、球麻痺（舌萎縮、構音・嚥下障害）。

陰性徴候（四大陰性徴候）

ALSで原則として出現しにくい症状として、感覚障害、眼球運動障害、膀胱直腸障害、褥瘡がよく知られる。動眼・滑車・外転神経核や、仙髄のOnuf核（外肛門括約筋・外尿道括約筋を支配）は比較的保たれる。ただし人工呼吸器による長期生存例ではこれらが出現することもある。また一部の患者では前頭側頭型認知症を合併する。

検査

針筋電図で複数の領域に急性脱神経所見（線維自発電位・陽性鋭波）と慢性脱神経所見（高振幅・長持続時間の運動単位電位）を認める。神経伝導検査では感覚神経は正常である。頸椎症性脊髄症、多巣性運動ニューロパチー、球脊髄性筋萎縮症などとの鑑別が必要である。

治療と予後

根治療法はない。進行抑制薬としてリルゾール（グルタミン酸放出抑制）とエダラボン（フリーラジカル消去）が用いられ、SOD1変異例にはアンチセンス核酸薬トフェルセンが用いられることもある。呼吸不全に対し非侵襲的陽圧換気や気管切開下人工呼吸、嚥下障害に対し胃瘻造設などが検討される。無治療では発症から呼吸不全に至るまでの期間は平均3〜5年程度とされる。