脊髄麻酔下の帝王切開―「寝かせ方」と「歩かせ方」が母児を守る

所見の整理

・35歳の初産婦、妊娠38週5日（正期産）。骨盤位のため脊髄くも膜下麻酔（脊髄麻酔）下で予定帝王切開を行う。 ・妊娠経過・胎児発育は良好で、意識清明、脈拍・血圧は正常範囲。 ・身長156cm、体重90kg：BMIは約37（90÷1.56÷1.56）で、高度の肥満である。 ・尿蛋白1＋、尿糖1＋：血圧は正常なので妊娠高血圧腎症は考えにくい。尿糖は妊娠中に腎での糖の再吸収閾値が下がるため陽性になりやすいが、肥満妊婦であり耐糖能異常の有無は確認しておきたい。 ・Hb 10.8g/dL：妊娠中は循環血漿量の増加が赤血球量の増加を上回るため血液が希釈される（生理的な水血症）。妊娠中の貧血の基準（Hb 11g/dL未満）をわずかに下回る程度の軽度貧血で、血小板も正常である。

周術期管理の要点を考える

本例で周術期に特に注意すべき背景は、「妊娠末期であること」と「高度肥満であること」の2点である。 (1)妊娠末期の妊婦が仰臥位をとると、増大した子宮が下大静脈（と大動脈）を圧迫し、静脈還流が減って血圧が低下する（仰臥位低血圧症候群）。脊髄麻酔では交感神経遮断により血管が拡張し、さらに低血圧を来しやすい。母体の低血圧は子宮胎盤血流を減らし、胎児の低酸素につながるため、術中の体位（子宮の左方移動）が重要になる。 (2)妊娠・産褥期は血液凝固能が亢進しており、帝王切開（骨盤内手術）、高度肥満、35歳以上という条件が重なる本例は、深部静脈血栓症（DVT）とそれに続く肺血栓塞栓症（PTE）の高リスク群である。PTEは日本の妊産婦死亡の主要原因の一つであり、術後の早期離床をはじめとする血栓予防が重要である。 一方、麻酔前投薬、輸血、特別な栄養管理は、本例の現状では周術期管理の重点とはならない。

仰臥位低血圧症候群

妊娠後期に仰臥位をとると、増大した子宮が下大静脈を圧迫し、静脈還流量と心拍出量が低下して、血圧低下、頻脈、悪心、冷汗、顔面蒼白などを起こす。左側臥位にすると速やかに改善する。下大静脈は脊柱の右側を走行するため、子宮を左へ移動させる（左側臥位、手術台の左傾斜、用手的左方圧排）ことが有効である。帝王切開の脊髄麻酔では、予防として体位の工夫に加えて輸液負荷や昇圧薬（フェニレフリン、エフェドリン）を用いる。

妊産婦の静脈血栓塞栓症（VTE）

・VTEの成因：血流のうっ滞、血管内皮障害、血液凝固能亢進（ウィルヒョウの3徴）。妊娠・産褥はこのすべてがそろいやすい。 ・主な危険因子：帝王切開（特に緊急帝王切開）、肥満（BMI 30以上）、35歳以上、長期安静臥床、血栓症の既往・血栓性素因、妊娠高血圧腎症、多胎、産後出血など。 ・予防：早期離床・下肢運動、弾性ストッキング、間欠的空気圧迫法、リスクに応じた抗凝固療法（未分画ヘパリン、低分子量ヘパリン）。 ・肺血栓塞栓症は術後の初回歩行時などに突然の呼吸困難、胸痛、SpO2低下、ショックとして発症することがあり、日本の妊産婦死亡の主要な原因の一つである。

妊娠中の貧血

妊娠中は循環血漿量が約40〜50%増加する一方、赤血球量の増加は20〜30%程度にとどまり、見かけ上Hbが低下する。妊娠中の貧血はHb 11g/dL未満（またはHt 33%未満）と定義され、多くは鉄欠乏性貧血である。

肥満妊婦の周術期リスク

肥満妊婦は、妊娠高血圧症候群・妊娠糖尿病の合併、帝王切開率の上昇、脊髄麻酔の穿刺困難、気管挿管困難（全身麻酔移行時）、創部感染・創離開、VTEなどのリスクが高い。