数字が語る「透析のタイミング」―急性腎不全で腎代替療法を考える目安

問われていること

急性腎不全（現在は急性腎障害 acute kidney injury: AKI と呼ぶ）で、腎代替療法（血液透析など）の開始を検討すべき状態を検査値から見抜けるかを問う問題である。

考え方

急性腎不全で透析を始める目的は、腎臓が担えなくなった「老廃物の除去」「電解質の調節」「酸塩基平衡の維持」「体液量の調節」を一時的に肩代わりし、生命を脅かす合併症を防ぐことにある。したがって透析を考える指標は、次のような「放置すると危険な異常」である。 ・高度の高窒素血症（血清尿素窒素 BUN がおおむね 80mg/dL 以上、血清クレアチニン Cr がおおむね 7mg/dL 以上など） ・高カリウム血症（血清 K がおおむね 6mEq/L 以上、あるいは心電図変化を伴うもの） ・高度の代謝性アシドーシス（HCO3－ がおおむね 15mEq/L 以下） ・利尿薬に反応しない体液過剰（肺水腫、心不全） ・尿毒症症状（意識障害、けいれん、心膜炎、出血傾向など） 各選択肢の数値をこれらの目安と照らし合わせると、目安を超えているのは血清クレアチニン 12.2mg/dL だけである。BUN 58mg/dL、K 5.5mEq/L、HCO3－ 20mEq/L はいずれも異常値ではあるが、ただちに透析を必要とする水準には達していない。赤血球数の低下（貧血）は透析開始の判断基準に含まれない。 なお、ここで挙げた数値はあくまで目安であり、実臨床では単一の検査値だけで決めるのではなく、数値の上昇速度、尿量、症状、全身状態を総合して判断する。

急性腎不全（AKI）における緊急透析の主な適応

覚え方として「AIUEO」が用いられることがある。 ・A（Acidosis）：内科的治療で補正できない高度の代謝性アシドーシス ・E（Electrolytes）：高カリウム血症（おおむね 6mEq/L 以上や心電図変化あり）などの重篤な電解質異常 ・I（Intoxication）：透析で除去できる薬物・毒物による中毒（リチウム、エチレングリコール、メタノール、サリチル酸など） ・O（Overload）：利尿薬に反応しない体液過剰（肺水腫・うっ血性心不全） ・U（Uremia）：尿毒症症状（意識障害、けいれん、尿毒症性心膜炎、出血傾向など）

検査値の目安（急性腎不全での透析考慮）

・BUN：おおむね 80mg/dL 以上 ・血清 Cr：おおむね 7mg/dL 以上（5〜7mg/dL を目安とする記載もある） ・血清 K：おおむね 6mEq/L 以上 ・HCO3－：おおむね 15mEq/L 以下 ・乏尿・無尿の持続 これらはいずれも目安であり、現在の国際的な診療ガイドライン（KDIGO など）では、特定の数値のみで開始時期を決めず、臨床経過や生命を脅かす合併症の有無を総合して判断することが強調されている。

貧血と透析

慢性腎臓病では腎臓でのエリスロポエチン産生が低下し、腎性貧血をきたす。透析はこれを是正しないため、治療には ESA や鉄剤を用いる。貧血は透析導入の判断基準には含まれない。