血圧184の夜に溺れる肺―「まず下げる」が急性心不全を救う

症例の整理

高血圧症を長年治療中の78歳女性が、就寝後の呼吸困難（発作性夜間呼吸困難）と起坐呼吸で搬入された。奔馬調律、両側下肺野のcoarse crackles（水泡音）、胸部エックス線写真での心拡大と肺門部中心の蝶形陰影（肺水腫像）から、急性左心不全による肺水腫と診断される。頸静脈怒張や下腿浮腫はなく、うっ血は主に肺にある。

病態と治療の考え方

本例で最も目立つのは血圧184/110mmHgという著明な高血圧である。長年の高血圧で左室が肥大して硬くなっている心臓に、急激な後負荷（心臓が血液を送り出すときの抵抗）の増大が加わると、左室拡張末期圧・左房圧が上昇し、肺静脈を介して肺毛細血管から肺胞へ水分が漏れ出して肺水腫となる。このタイプの急性心不全では、体液量が大きく増えているとは限らず、血管の強い収縮と、体内の血液が肺へ偏って集まること（体液の再分布）が主な機序である。 急性心不全の初期対応では、収縮期血圧によって病態を分類するクリニカルシナリオ（CS）が用いられ、収縮期血圧140mmHg超はCS1にあたる。CS1では血管拡張薬（硝酸薬のニトログリセリン舌下・スプレー・静注、あるいはニカルジピン静注など）で後負荷と前負荷を下げることが治療の中心となり、体液貯留があればループ利尿薬（フロセミド）を併用する。したがって、まず行うべきは降圧療法である。 あわせて、座位（ファウラー位）をとらせる、酸素投与、呼吸不全が強ければ非侵襲的陽圧換気（NPPV）を行う。また心電図やトロポニンで急性冠症候群の有無を確認する（本例ではCK上昇がある）。

クリニカルシナリオ（CS）分類

急性心不全を来院時の収縮期血圧などで分類し、初期治療の方針を決めるもの。 ・CS1：収縮期血圧140mmHg超。急激に発症し、肺水腫が主体で、全身の体液貯留は軽度のことが多い（体液の再分布）。血管拡張薬が中心で、体液過剰があれば利尿薬を加える。NPPVも有効。 ・CS2：収縮期血圧100〜140mmHg。緩徐に発症し、全身性浮腫など体液貯留が主体。利尿薬と血管拡張薬を用いる。 ・CS3：収縮期血圧100mmHg未満。低心拍出（低灌流）が主体。体液貯留がなければ輸液を試み、改善しなければ強心薬を用いる。 ・CS4：急性冠症候群によるもの。CS5：右心不全が主体のもの。

急性心不全の初期治療

・体位：座位〜ファウラー位にして静脈還流を減らす。 ・酸素療法、呼吸不全が強ければNPPV（持続陽圧呼吸〈CPAP〉など）。陽圧により肺胞内の水分を押し戻し、静脈還流と左室後負荷を減らす効果がある。改善しなければ気管挿管による人工呼吸。 ・薬物：硝酸薬（ニトログリセリン、硝酸イソソルビド）、カルシウム拮抗薬（ニカルジピン）、カルペリチド（心房性ナトリウム利尿ペプチド製剤）などの血管拡張薬、ループ利尿薬（フロセミド）。低血圧・低灌流ではドブタミンなどの強心薬、さらに機械的循環補助（IABP〈大動脈内バルーンパンピング〉など）。 ・原因・誘因の検索と治療：急性冠症候群、不整脈、感染症、服薬中断などの確認。

Nohria-Stevenson分類との関係

身体所見からうっ血の有無（wet/dry）と低灌流の有無（cold/warm）で4群に分ける分類もある。本例は肺うっ血があり、意識清明で血圧も高いことから、低灌流のない「warm & wet」に相当し、血管拡張薬・利尿薬のよい適応である。