おむつ替えで泣き叫ぶ乳児―化膿性股関節炎は「切開・洗浄」までが時間との勝負
第116回医師国家試験 D問題 第38問
国試問題にチャレンジ
6か月の女児。左下肢を動かさないため母親に連れられて来院した。2日前に38℃台の発熱があり，自宅近くの診療所で咽頭炎と診断され，アセトアミノフェン坐剤の処方をうけている。翌日，おむつを交換するときに激しく啼泣することに母親が気づいた。新生児期に異常は指摘されていない。身長68cm，体重7.2kg。体温37.8℃。脈拍132/分，整。血圧96/68mmHg。呼吸数14/分。左下肢の自動運動はなく，左股関節を他動的に動かすと啼泣する。右股関節に可動域制限を認めない。血液検査：赤血球450万，Hb 12.0g/dL，Ht 38％，白血球12,600（桿状核好中球4％，分葉核好中球80％，好酸球1％，好塩基球1％，単球5％，リンパ球10％），血小板26万。CRP 15mg/dL。左股関節穿刺液のグラム染色でグラム陽性球菌が認められた。 行うべき処置はどれか。
- a.NSAID内服
- b.左股関節切開・洗浄
- c.両下肢オーバーヘッド牽引
- d.リーメンビューゲル装具着用
- e.副腎皮質ステロイド左股関節内投与
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
発熱した乳児が患肢を動かさず（偽性麻痺）、おむつ交換時に激しく泣く場合は化膿性股関節炎を疑い、関節穿刺で細菌を確認すれば診断が確定します。関節内の膿は軟骨を急速に破壊し、関節内圧の上昇で大腿骨頭の血流が障害されるため、直ちに関節を切開して排膿・洗浄し、抗菌薬を経静脈的に投与することが必要です。NSAIDは症状を隠すだけで根本治療にならず、ステロイド関節内注射は感染を悪化させるため禁忌であり、リーメンビューゲル装具やオーバーヘッド牽引は発育性股関節形成不全の治療です。治療が遅れると大腿骨頭壊死、成長障害、病的脱臼などの重い後遺症を残すため、「発熱＋関節痛の小児は化膿性関節炎をまず除外する」という姿勢は、小児の運動器救急で最も大切な原則の一つです。
解答・解説
正解はbです
所見の整理
・6か月の女児。左下肢を動かさない（偽性麻痺） ・2日前から38℃台の発熱。咽頭炎として解熱薬のみ処方されている ・おむつ交換時（股関節が動かされるとき）に激しく啼泣する ・新生児期に異常の指摘なし。身長・体重は月齢相応 ・体温37.8℃（解熱薬使用中であることに注意）、頻脈傾向 ・左下肢の自動運動なし、左股関節の他動運動で啼泣。右股関節は正常 ・白血球12,600（好中球84％）、CRP 15mg/dLと強い炎症反応 ・左股関節穿刺液のグラム染色でグラム陽性球菌を検出
診断へのプロセス
乳児が片側の下肢を急に動かさなくなった場合、骨折・脱臼などの外傷、感染症（化膿性関節炎・骨髄炎・蜂窩織炎）、神経疾患などを考える。本例は発熱と強い炎症反応を伴い、患側の股関節を動かすと強く痛がる（おむつ交換時の啼泣はその典型的なエピソードである）ことから、股関節周囲の細菌感染が疑われる。新生児期に異常がなく急性発症であることから先天性の疾患は考えにくい。決め手は関節穿刺液で、グラム陽性球菌（黄色ブドウ球菌やレンサ球菌が想定される）が認められたことで、急性化膿性股関節炎と診断できる。
設問の考え方
化膿性関節炎は整形外科領域の緊急疾患である。関節内に貯留した膿の中では細菌由来の毒素や好中球由来の蛋白分解酵素によって関節軟骨が短時間で破壊される。さらに股関節は関節包内圧が上昇すると大腿骨頭への血流が障害され、大腿骨頭壊死や骨頭の消失、成長障害、病的脱臼などの重い後遺症を残す。乳児は症状を訴えられず診断が遅れやすいため、診断がつき次第ただちに関節を切開して排膿・洗浄し（ドレナージ）、あわせて抗菌薬を経静脈的に全身投与する。抗菌薬だけでは関節内の膿と酵素を除去できないので、外科的排膿が不可欠である。
選択肢考察
- ×a. NSAID内服
非ステロイド性抗炎症薬（NSAID）は疼痛や発熱を一時的に和らげるだけで、関節内の細菌や膿を除去することはできない。解熱により症状が隠れて診断・治療が遅れるおそれもある。根本治療である排膿・洗浄と抗菌薬投与を優先する。
- ○b. 左股関節切開・洗浄
関節穿刺液から細菌が検出され、急性化膿性股関節炎と診断できる。膿が関節内に残ると軟骨破壊や大腿骨頭への血流障害が急速に進むため、直ちに関節を切開して膿を排出し、十分に洗浄してドレナージを行う必要がある。同時に抗菌薬を経静脈的に投与し、穿刺液や血液の培養結果に応じて薬剤を調整する。
- ×c. 両下肢オーバーヘッド牽引
オーバーヘッド牽引は、発育性股関節形成不全（先天性股関節脱臼）でリーメンビューゲル装具により整復できない場合などに、股関節周囲の軟部組織をゆるめて徐々に整復するための方法である。感染に対する治療ではなく、化膿性関節炎には適応がない。
- ×d. リーメンビューゲル装具着用
リーメンビューゲル装具は、発育性股関節形成不全（先天性股関節脱臼）に対して主に生後3〜6か月頃に用いるあぶみ式の装具である。股関節を屈曲・開排位に保ち、乳児自身の下肢の動きを利用して自然な整復を促す。本例は感染症であり適応がない。
- ×e. 副腎皮質ステロイド左股関節内投与
副腎皮質ステロイドの関節内注射は、関節リウマチや変形性関節症などの非感染性の関節炎で炎症を抑える目的で用いることがある。しかし免疫を抑制するため、細菌感染がある関節に投与すると感染を悪化させる。化膿性関節炎では禁忌である。
小児の化膿性関節炎
・好発部位：股関節と膝関節が大部分を占める。 ・感染経路：血行性感染が多い。乳児では大腿骨近位の骨幹端が関節包の内側にあるため、骨幹端に生じた化膿性骨髄炎が関節内に波及しやすい。 ・起炎菌：黄色ブドウ球菌（MRSAを含む）が最も多い。新生児ではB群レンサ球菌や大腸菌、乳幼児ではA群レンサ球菌、肺炎球菌、Kingella kingae（グラム陰性桿菌）なども原因となる。 ・症状：発熱、患肢を動かさない（偽性麻痺）、おむつ交換時の啼泣。股関節は関節内圧を下げるため屈曲・外転・外旋位をとりやすい。 ・検査：白血球増多、CRP・赤沈の上昇。超音波で関節液貯留を確認し、関節穿刺で膿性の関節液を得て、グラム染色・培養を行う。血液培養も提出する。発症早期の単純X線では所見に乏しいことが多い。 ・治療：緊急の切開排膿・洗浄（関節鏡視下で行うこともある）と抗菌薬の静脈内投与。 ・後遺症：大腿骨頭壊死・消失、骨端線損傷による脚長差、病的脱臼、変形性関節症。
鑑別：単純性股関節炎
3〜10歳頃に多く、感冒の後などに股関節痛と跛行を来す。全身状態は良好で発熱や炎症反応は軽度にとどまり、安静で1〜2週間程度で自然軽快する。発熱、CRPなどの炎症反応の高値、荷重困難などがあれば化膿性関節炎をまず除外する。
発育性股関節形成不全（先天性股関節脱臼）
女児、骨盤位分娩、家族歴が危険因子。開排制限、大腿皮膚溝の非対称、Allis徴候などで気づかれる。治療はリーメンビューゲル装具が第一選択で、整復できなければオーバーヘッド牽引などによる整復、さらに観血的整復術を行う。
POINT
・乳児の発熱＋患肢を動かさない＋おむつ交換時の啼泣は化膿性股関節炎を疑う。 ・関節穿刺で膿性関節液・細菌を確認したら、緊急で切開排膿・洗浄と抗菌薬の静脈内投与を行う。 ・治療が遅れると大腿骨頭壊死・成長障害・病的脱臼などの重い後遺症を残す。 ・感染性関節炎へのステロイド関節内注射は禁忌。 ・リーメンビューゲル装具やオーバーヘッド牽引は発育性股関節形成不全の治療である。