月曜日に咳が出る―パン工房で疑う職業性喘息と「役に立たない検査」の見抜き方

所見の整理

・38歳の女性。3週間続く乾性咳嗽（痰を伴わない咳）が主訴である。 ・症状は職場にいる日中に出て、週末に自宅で過ごす日は日中も出ない。月曜日に出勤するとまた咳が出る。職場環境と症状が明確に連動している。 ・職場は製パン工房で、1年前から働いている。パン製造では小麦粉の粉塵や、生地改良剤に含まれる酵素（αアミラーゼなど）を吸い込む機会が多い。 ・18歳から花粉症があり、アトピー素因（IgE抗体をつくりやすい体質）をもつ。 ・喫煙歴やペット飼育はなく、他の原因は考えにくい。 ・発熱はなく、CRP 0.2mg/dLと炎症反応も乏しく、胸部エックス線写真は正常で、感染症や肺実質の病変は考えにくい。 ・白血球分画で好酸球が12％（絶対数約680/μL）と増加しており、アレルギー性の病態を支持する。 ・呼吸音は正常で、受診時に喘鳴は聴取されない。

診断へのプロセス

3週間以上続く乾性咳嗽、アトピー素因、末梢血好酸球増加、胸部エックス線正常という組み合わせは、気管支喘息、とくに喘鳴を伴わず咳だけが症状となる咳喘息をまず考えさせる。加えて、職場で症状が出て休日には軽快するというパターンから、職場で吸入する物質（本例では小麦粉など）が原因となる職業性喘息が強く疑われる。パン職人や製パン業従事者にみられる職業性喘息は「パン屋喘息」とも呼ばれ、代表的な職業性喘息の一つである。 喘息は一般に夜間〜早朝に悪化しやすいが、本例では原因物質への曝露が日中の職場に限られるため、日中に症状が出ていると解釈できる。

設問の考え方

気管支喘息の本質は、①気道の慢性炎症、②気道過敏性の亢進、③変動性・可逆性のある気流制限である。診断にはこれらを客観的に示す検査（気道可逆性試験、気道過敏性試験、ピークフロー〈PEF〉の変動）と、アトピー素因や原因抗原を調べる検査（特異的IgE抗体など）が役立つ。職業性喘息では、仕事のある日とない日でPEFを比べることや、職場の抗原に対する特異的IgE抗体の証明がとくに重要となる。 一方、肺胞でのガス交換の効率をみる肺拡散能検査は、気道の病気である喘息では通常異常を示さず、診断の手がかりにならない。本問は「誤っているもの」を選ぶ点に注意する。

気管支喘息の診断の目安

・発作性の呼吸困難、喘鳴、胸苦しさ、咳（夜間・早朝に出やすい）の反復。 ・変動性・可逆性のある気流制限（気道可逆性試験、PEFの変動）。 ・気道過敏性の亢進。 ・気道炎症の存在：喀痰中好酸球、呼気一酸化窒素濃度（FeNO）の上昇。 ・アトピー素因：環境アレルゲンに対する特異的IgE抗体。 ・他疾患の除外（COPD、心不全、上気道疾患、腫瘍など）。

咳喘息

・喘鳴や呼吸困難を伴わない慢性咳嗽（3週間以上の遷延性咳嗽、8週間以上の慢性咳嗽）が唯一の症状で、気管支拡張薬が有効である。 ・呼吸機能はほぼ正常だが、気道過敏性は軽度亢進している。 ・一部は典型的な喘息へ移行するため、吸入ステロイドで治療する。

職業性喘息

・職場で吸入する物質が原因で発症する喘息。症状が仕事中や勤務後に出て、休日や休暇中に軽快するのが特徴である。 ・代表的な原因物質：小麦粉（製パン業、パン屋喘息）、ホヤの体液（カキ養殖のホヤ喘息）、こんにゃく舞粉（こんにゃく喘息）、ソバ粉、木材粉塵（米スギなど）、イソシアネート（塗装業）、ラテックス（医療従事者）、動物の毛・ふけ（実験動物取扱者）など。 ・診断：仕事との関連を問う問診、出勤日と休日のPEF連続測定、原因物質に対する特異的IgE抗体・皮膚テスト、必要に応じて特異的吸入誘発試験。 ・治療：通常の喘息治療（吸入ステロイドなど）に加え、原因物質からの回避（防護具の使用、職場環境の改善、配置転換）が重要である。曝露が続くと重症化・難治化しやすい。

肺拡散能（DLCO）が変化する主な病態

・低下：間質性肺炎・肺線維症、肺気腫（肺胞破壊）、肺血管疾患（肺血栓塞栓症、肺高血圧症）、貧血。 ・正常〜上昇：気管支喘息、肺胞出血、多血症、肥満など。 ・喘息とCOPDはいずれも閉塞性換気障害を示すが、肺気腫型COPDではDLCOが低下し、喘息では保たれる点が鑑別に役立つ。