手がこわばる菜食主義者―「低Ca＋低P」が指し示す欠乏ビタミン

所見の整理

・42歳女性、約3か月前からの手のこわばり。 ・10年以上にわたり魚介類・乳製品を摂取しない厳格な菜食主義であり、長期の偏った食事による栄養素欠乏を疑う背景がある。 ・味覚異常なし、神経診察に異常なし。 ・血算：赤血球414万、Hb 13.1g/dL、白血球・血小板とも正常で、貧血はない。 ・血液生化学：アルブミン4.0g/dLと正常で栄養状態の指標は保たれている。Na・K・Clは正常。Ca 7.8mg/dL（基準8.5〜10.2mg/dL程度）と低値、P 2.2mg/dL（基準2.5〜4.5mg/dL程度）と低値である。

低カルシウム血症の評価

血清Caの約半分はアルブミンと結合しているため、低アルブミン血症では見かけ上Caが低くなる。補正Ca（mg/dL）＝実測Ca＋（4−アルブミン）で求めるが、本例はアルブミン4.0g/dLのため補正Caも7.8mg/dLで、真の低カルシウム血症である。 手のこわばりは、低カルシウム血症により神経・筋の興奮性が高まって生じるテタニー（筋の持続的な攣縮）の症状と考えられる。手指が屈曲・内転して硬くなる助産師手位などがその典型である。

低Ca血症＋低P血症から原因を絞る

低カルシウム血症の原因は、P値との組み合わせで考えると整理しやすい。 ・低Ca＋高P：副甲状腺機能低下症（PTH作用不足で腎からのP排泄が減る）、慢性腎臓病など。 ・低Ca＋低P：ビタミンD欠乏（またはビタミンD作用不全）。ビタミンDが不足すると腸管からのCa・P吸収がともに低下する。低下したCaを補おうとPTHが代償的に増加（続発性副甲状腺機能亢進症）し、PTHの作用で腎からのP排泄が増えるため、Pはさらに低下する。 本例は低Ca＋低Pの組み合わせであり、ビタミンD欠乏が最も考えやすい。ビタミンDは魚類（特に脂の多い魚）、卵黄、乳製品などに多く、植物性食品ではきのこ類以外にほとんど含まれないため、魚介類と乳製品を長期間避けている本例では摂取不足に陥りやすい。皮膚での紫外線によるビタミンD産生が少ない場合（日光曝露が少ない生活など）には、欠乏がさらに助長される。 味覚異常がないこと、神経学的異常がないこと、貧血がないことは、ほかの選択肢（亜鉛、葉酸、ビタミンB1、ビタミンE）の欠乏を否定する方向の所見である。

ビタミンDの代謝と作用

・供給源：食事（魚類、卵黄、乳製品、きのこ類）と、皮膚での紫外線（UVB）による7-デヒドロコレステロールからの合成。 ・活性化：肝臓で25位水酸化（25-ヒドロキシビタミンD：体内貯蔵量の指標）→腎臓で1α位水酸化（1,25-ジヒドロキシビタミンD：活性型）。腎での活性化はPTHにより促進される。 ・作用：腸管からのCa・P吸収促進、骨の石灰化の維持、PTH分泌の抑制など。 ・欠乏の評価：血清25-ヒドロキシビタミンD濃度を測定する。欠乏時はPTHが上昇し、骨型アルカリホスファターゼ（ALP）が上昇することが多い。 ・欠乏症：成人では骨軟化症（骨痛、筋力低下）、小児ではくる病。低Ca血症によりテタニーをきたすことがある。

低カルシウム血症の症状

・テタニー：手足のこわばり・しびれ、口周囲のしびれ、助産師手位、手足の攣縮。 ・Chvostek徴候（耳前部の顔面神経を叩くと口角がひきつる）、Trousseau徴候（上腕をマンシェットで圧迫すると助産師手位が出る）。 ・心電図でQT延長。重症ではけいれん、喉頭けいれん。

低Ca血症の原因とP値

・低Ca＋高P：副甲状腺機能低下症、偽性副甲状腺機能低下症、慢性腎臓病、横紋筋融解症。 ・低Ca＋低P：ビタミンD欠乏・作用不全（摂取不足、日光曝露不足、吸収不良、肝障害など）。

菜食主義で不足しやすい栄養素

・ビタミンD（魚・卵・乳製品の除去） ・ビタミンB12（動物性食品にしか含まれない。欠乏で巨赤芽球性貧血、亜急性連合性脊髄変性症） ・カルシウム（乳製品の除去） ・鉄、亜鉛（植物性食品からは吸収率が低い） ・n-3系脂肪酸（魚の除去） 一方、葉酸・ビタミンE・ビタミンB1は植物性食品に豊富であり、菜食で欠乏しにくい。