周堤を伴う潰瘍と印環細胞―転移のない進行胃癌に「まずやるべきこと」
第115回医師国家試験 A問題 第65問
国試問題にチャレンジ
47歳の女性。食欲不振を主訴に来院した。2か月前から食欲が低下し，体重が3kg減少したため受診した。意識は清明。身長156cm，体重46kg。体温36.0℃。脈拍80/分，整。血圧128/72mmHg。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。頸部リンパ節を触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。血液所見：赤血球366万，Hb 11.9g/dL，Ht 35％，白血球3,600，血小板13万。血液生化学所見：総蛋白6.9g/dL，アルブミン3.7g/dL，総ビリルビン1.0mg/dL，AST 22U/L，ALT 14U/L，LD 180U/L（基準120～245），ALP 204U/L（基準115～359），γ-GT 35U/L（基準8～50），尿素窒素10mg/dL，クレアチニン0.6mg/dL，血糖88mg/dL，Na 140mEq/L，K 4.0mEq/L，Cl 106mEq/L。便中Helicobacter pylori抗原陽性。胸腹部CTで胃壁の肥厚を認める以外異常を認めない。上部消化管内視鏡像（A）及び生検組織のH-E染色標本（B）とを下に示す。 まず行うべき対応として適切なのはどれか。
- a.胃切除術
- b.局所放射線照射
- c.内視鏡的粘膜下層剝離術
- d.Helicobacter pylori除菌療法
- e.免疫チェックポイント阻害薬による治療
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
周堤を伴い境界が一部不明瞭な潰瘍性病変はBorrmann 3型の進行胃癌を示し、粘液で核が偏在した印環細胞がばらばらに浸潤する像は未分化型の印環細胞癌に特徴的です。CTで遠隔転移やリンパ節腫大がなく全身状態が良好であれば、まず行うべきは胃切除術とD2リンパ節郭清による根治手術で、術後のpStage II・IIIでは補助化学療法を追加します。ESDは転移リスクの極めて低い早期胃癌、放射線照射は出血や疼痛に対する緩和目的、免疫チェックポイント阻害薬は主に切除不能進行・再発胃癌が対象です。ピロリ菌除菌は胃癌の予防には役立ちますが既存の癌は治さず、第一選択治療となるのは胃MALTリンパ腫です。病変の形態・組織型・病期を順に確定して治療を選ぶ考え方は、消化管癌全般の診療の基本になります。
解答・解説
正解はaです
所見の整理
・47歳女性。2か月で食欲低下と3kgの体重減少（約6％）がある。消化器癌などの悪性疾患を念頭に置くべき経過である。 ・バイタルサイン・身体所見に大きな異常はなく、頸部（左鎖骨上窩のVirchow転移を含む）リンパ節は触知しない。腹部腫瘤や肝腫大もない。 ・血液検査では軽度の貧血（Hb 11.9g/dL）がある程度で、肝機能・LD・ALPは基準範囲内。栄養状態も保たれている（アルブミン3.7g/dL）。 ・便中Helicobacter pylori（H. pylori）抗原陽性。H. pylori感染は慢性萎縮性胃炎を介した胃癌の最大の危険因子である。 ・胸腹部CTでは胃壁肥厚のみで、リンパ節腫大、肝転移、腹水などの遠隔転移を示唆する所見はない。
画像の読み方
・上部消化管内視鏡像（A）：周囲が堤防状に盛り上がり（周堤）、その中央に潰瘍を伴う陥凹があり、周堤と周囲粘膜との境界が一部不明瞭である。ひだの集中も伴う。肉眼型分類（Borrmann分類）の3型（潰瘍浸潤型）にあたり、進行胃癌の所見である。 ・生検組織のH-E染色標本（B）：細胞質内に粘液を大量に含み、核が細胞の辺縁に押しやられた「印環細胞」が、腺管を作らずにばらばらに浸潤している。印環細胞癌（未分化型の腺癌）と診断できる。
診断と方針
以上から、遠隔転移を認めない進行胃癌（印環細胞癌）と診断される。胃潰瘍（良性）、胃悪性リンパ腫も潰瘍性病変として鑑別に挙がるが、生検で印環細胞癌が証明されており否定される。 遠隔転移のない（切除可能な）進行胃癌の治療の基本は、胃切除術とリンパ節郭清（D2郭清）による根治手術である。術後病理で進行度を確定し、pStage II・IIIであれば術後補助化学療法を追加する。
選択肢考察
- ○a. 胃切除術
CTで遠隔転移やリンパ節腫大のない進行胃癌であり、根治を目指して胃切除術（病変部位に応じて幽門側胃切除術や胃全摘術）とD2リンパ節郭清を行うのが標準である。全身状態・肝腎機能・栄養状態も良好で、手術に耐えうると考えられる。印環細胞癌は浸潤範囲が内視鏡所見より広いことがあるため、十分な切除断端を確保する術式を選ぶ。
- ×b. 局所放射線照射
胃癌は腺癌であり、放射線感受性が高くないうえ、胃周囲には放射線に弱い臓器（小腸など）が多いため、根治目的の放射線治療は標準治療ではない。胃癌に対する放射線照射は、切除不能例での出血のコントロールや骨転移の疼痛緩和など、姑息的・緩和的な目的で行われる。放射線治療が根治的に用いられるのは、除菌無効例や限局期の胃MALTリンパ腫などである。
- ×c. 内視鏡的粘膜下層剝離術
内視鏡的粘膜下層剝離術（ESD：endoscopic submucosal dissection）は、リンパ節転移の可能性が極めて低い早期胃癌（粘膜内癌が中心）に対する治療である。未分化型癌では、長径2cm以下・潰瘍所見なし・粘膜内にとどまる（cT1a）病変に限ってESDの適応となる。本例は周堤を伴う潰瘍形成のある3型進行癌であり、深達度・リンパ節転移リスクの点で適応外である。
- ×d. Helicobacter pylori除菌療法
H. pylori除菌は胃癌発生の予防や、早期胃癌の内視鏡治療後の異時性多発癌の抑制には有用であるが、すでに発生した進行胃癌を治療する効果はない。根治手術を遅らせてまで先に行う対応ではない。除菌そのものが第一選択の治療になるのは、H. pylori陽性の限局期胃MALTリンパ腫である。
- ×e. 免疫チェックポイント阻害薬による治療
胃癌に対するニボルマブなどの免疫チェックポイント阻害薬（PD-1/PD-L1経路を阻害し、T細胞の抗腫瘍免疫を回復させる薬剤）は、主に切除不能進行・再発胃癌に対する薬物療法として用いられる。本例は遠隔転移がなく切除可能であり、まず行うべきは根治手術である。
胃癌の肉眼型分類
・0型（表在型）：早期胃癌に多い。0-I（隆起）、0-II（表面型：IIa隆起・IIb平坦・IIc陥凹）、0-III（陥凹）。 ・1型（腫瘤型）、2型（潰瘍限局型：周堤が明瞭）、3型（潰瘍浸潤型：周堤の一部が不明瞭で周囲に浸潤）、4型（びまん浸潤型：スキルス胃癌に相当）、5型（分類不能）。 ・1〜4型は進行胃癌（深達度が固有筋層以深）の形態である。
組織型
・分化型：乳頭腺癌、高分化・中分化管状腺癌。高齢男性に多く、腸上皮化生を背景に発生しやすい。肝転移などの血行性転移が多い。 ・未分化型：低分化腺癌、印環細胞癌。比較的若年・女性にも多く、びまん性に浸潤し、腹膜播種やリンパ行性転移をきたしやすい。4型（スキルス）胃癌の多くは未分化型である。
胃癌の治療方針の概略
・リンパ節転移の可能性が極めて低い早期癌：内視鏡治療（ESD・EMR）。 ・それ以外の切除可能例（cM0）：胃切除術＋リンパ節郭清。進行癌ではD2郭清が標準。 ・術後pStage II・III：S-1などによる術後補助化学療法。 ・切除不能進行・再発例：化学療法（フッ化ピリミジン系＋プラチナ製剤が基本。HER2陽性ならトラスツズマブ、HER2陰性では免疫チェックポイント阻害薬の併用など）。 ・緩和目的：胃空腸吻合などのバイパス術、ステント、出血・疼痛に対する放射線照射。
H. pyloriと胃疾患
H. pylori感染は慢性胃炎、胃・十二指腸潰瘍、胃癌、胃MALTリンパ腫、特発性血小板減少性紫斑病などと関連する。除菌は胃癌の発生リスクを下げるが、既存の癌を治すものではない。
POINT
・周堤を伴う潰瘍性病変（Borrmann 3型）＋印環細胞→進行胃癌（未分化型）。 ・遠隔転移のない進行胃癌の第一選択は胃切除術＋D2リンパ節郭清。 ・ESDは転移リスクの極めて低い早期胃癌が対象。 ・H. pylori除菌が第一選択治療となるのは胃MALTリンパ腫であり、胃癌ではない。 ・免疫チェックポイント阻害薬は主に切除不能進行・再発胃癌に用いる。