28年後に膨らんだ頰―昔の副鼻腔手術が残した「時限式」の術後性上顎嚢胞

所見の整理

・66歳の女性。1か月前から右頰部が腫れている。 ・28年前に両側の慢性副鼻腔炎の手術を受けている。当時の副鼻腔手術は、上顎洞の粘膜を広く取り除く上顎洞根本手術（Caldwell-Luc手術）が主流であった。 ・腫れている右上顎の歯肉部を穿刺すると、粘稠な液体が吸引された。中身が液体であり、充実性の腫瘍ではなく嚢胞性病変であることを示す。 ・頭部CT（冠状断）：右上顎部に、内部が均一な軟部濃度の境界明瞭な病変がある。周囲の骨を内側から押し広げるように膨らんでおり、骨は薄くなって一部で途切れている。左上顎洞は術後の変化で狭くなっている。篩骨洞は両側とも手術で開放されており、異常な陰影はない。 ・頭部MRI T1強調像：右上顎の病変は境界明瞭で、内部が均一な高信号を示す。粘液の蛋白濃度が高い嚢胞の内容液は、T1強調像で高信号になることが多い。

診断へのプロセス

一側の頰部腫脹では、上顎洞や上顎骨の病変（悪性腫瘍、良性腫瘍、炎症、嚢胞）と、歯に由来する病変（歯性上顎洞炎、歯根嚢胞など）を鑑別する。 本例では次の3点から、術後性上顎嚢胞と考えられる。 (1) 数十年前に上顎洞の手術を受けている。 (2) 穿刺で粘稠な液体が引け、病変は嚢胞性である。 (3) 画像で境界明瞭な単房性〜分葉状の病変が、骨を壊しながら浸潤するのではなく、骨を押し広げて大きくなっている。 上顎洞癌のように骨を不規則に破壊する充実性腫瘤や、真菌症に特徴的な石灰化陰影はみられない。

術後性上顎嚢胞の概要

・原因：上顎洞根本手術（Caldwell-Luc手術：口腔前庭から上顎洞前壁を開けて洞内の粘膜を除去し、下鼻道に対孔を作る手術）の後に発生する。残った粘膜上皮が瘢痕の中に閉じ込められ、粘液を分泌し続けて嚢胞になる。 ・発症時期：手術から20年前後以上たってから発症することが多く、40〜50年後に見つかることもある。日本では慢性副鼻腔炎に対して根本手術が広く行われたため、症例が多い。現在は内視鏡下鼻副鼻腔手術（ESS）が主流で、新たに発生する例は減っているが、過去に手術を受けた高齢者を中心に今でもみられる。 ・症状：頰部の腫脹と痛み、歯肉部の膨隆や違和感、歯痛様の症状。嚢胞が上方に広がると、眼球の偏位、複視、流涙（鼻涙管の圧迫による）を起こす。感染すると急に痛みや腫脹が強くなる。腫脹部に波動や、骨が薄くなったことによる羊皮紙様の感触を触れることがある。 ・画像：CTで境界明瞭な単房性〜多房性の嚢胞性病変として描出される。周囲の骨は膨張性に薄くなり、一部欠損することもある。MRIでの信号は内容液の蛋白濃度によって変わり、T1強調像で高信号を示す例が多い。 ・治療：現在は内視鏡下に嚢胞の壁を大きく開けて鼻腔と交通させる開窓術（鼻内開放術）が主流である。

鑑別のポイント

・歯根嚢胞：臨床所見だけでは区別が難しい。歯の根尖と連続しているか、上顎洞手術歴があるかが手がかりになる。ただし手術歴がある人にも歯根嚢胞は起こりうる。 ・上顎洞癌：骨を不規則に破壊し浸潤する充実性腫瘤である。血性鼻漏、頰部の知覚低下、開口障害、眼症状に注意する。 ・副鼻腔真菌症：CTで洞内の石灰化陰影がみられ、MRIで低信号となる。

他の副鼻腔の術後性嚢胞・粘液嚢胞

前頭洞、篩骨洞、蝶形骨洞にも術後性嚢胞や粘液嚢胞ができることがある。前頭洞・篩骨洞では眼球突出や複視、蝶形骨洞・後部篩骨洞では視神経の圧迫による急速な視力低下を起こしうる。視力低下があれば、失明を防ぐために緊急の内視鏡下開放術が必要になる。