「吐ききれない肺」で読み解くCOPD―間質性肺炎との対比で所見を整理する

COPD（慢性閉塞性肺疾患）の病態から、呼吸機能検査、血液ガス、血清マーカー、聴診所見を予測する問題である。間質性肺炎の所見と対比させて整理すると解きやすい。

COPDの病態

COPDは、主に長期の喫煙によって有害物質を吸い続けたことで、末梢気道の炎症・狭窄と肺胞壁の破壊（気腫化）が起こり、完全には元に戻らない気流閉塞をきたす疾患である。 ・肺胞壁が壊れると肺の弾性収縮力（縮もうとする力）が弱まる。そのうえ呼気時に末梢気道がつぶれやすくなるため、息を吐ききれず空気が肺内に残る（エアトラッピング）。その結果、残気量や機能的残気量が増え、肺は過膨張する。 ・肺胞壁と毛細血管床が失われるため、ガス交換に使える面積が減り、肺拡散能は低下する。 ・換気の悪い領域と血流の分布がずれる（換気血流比不均等）ため、肺胞気と動脈血の酸素分圧の差（A-aDO2）が開大する。

間質性肺炎との対比

これに対し、肺の間質が線維化して硬くなる間質性肺炎（肺線維症）では、肺が膨らみにくくなる拘束性障害（肺活量・全肺気量・残気量の低下）を示す。血清KL-6の上昇や、吸気終末のfine crackles（捻髪音）が特徴である。 したがって、COPDでみられるのは残気量増加とA-aDO2開大の二つである。

COPDの診断

喫煙歴などの長期吸入曝露があり、慢性の咳・痰や労作時の息切れを示す患者で、気管支拡張薬を吸入した後のスパイロメトリーで1秒率（FEV1/FVC）が70%未満であり、ほかの気流閉塞をきたす疾患（気管支喘息、びまん性汎細気管支炎、気管支拡張症など）を除外できれば診断する。病期は、予測値に対する1秒量の割合（%FEV1）で分類する（I期80%以上、II期50%以上80%未満、III期30%以上50%未満、IV期30%未満）。

COPDでみられる所見のまとめ

・呼吸機能：1秒率の低下、1秒量の低下、残気量・機能的残気量・残気率の増加、全肺気量の正常〜増加、DLCOの低下。フローボリューム曲線では、ピークの後に下向きに凹む形になる。 ・身体所見：樽状胸郭、口すぼめ呼吸、呼吸補助筋（胸鎖乳突筋など）の肥大、Hoover徴候（吸気時に下部肋間が内側へ引き込まれる）、呼吸音の減弱と呼気延長。 ・画像：胸部X線写真で肺の過膨張、横隔膜の平低化、滴状心。胸部CTで低吸収領域（気腫）。 ・血液ガス：A-aDO2の開大を伴う低酸素血症。進行するとPaCO2も上昇する。 ・合併症：肺高血圧症や肺性心、骨粗鬆症、心血管疾患、肺癌など。

閉塞性障害と拘束性障害の対比

・閉塞性（COPD、喘息）：1秒率の低下。COPDでは残気量の増加とDLCOの低下がみられる。 ・拘束性（間質性肺炎など）：%肺活量の低下（80%未満）。全肺気量・残気量の低下、DLCOの低下、KL-6・SP-Dの上昇、fine cracklesがみられる。

A-aDO2の求め方（室内気吸入時）

A-aDO2 = PAO2 − PaO2 PAO2 = 0.21 ×（760 − 47）− PaCO2 / 0.8 ≒ 150 − 1.25 × PaCO2 低酸素血症の原因のうち、肺胞低換気だけによるものではA-aDO2が正常である。換気血流比不均等、拡散障害、シャントではA-aDO2が開大する。