噴門のすぐそばに潜む進行胃癌―「どこにあるか」が術式を決める

所見の整理

・66歳男性。今朝のタール便（黒色便）を主訴に受診 ・脈拍88/分、血圧102/70mmHgとやや低めだがショックではない ・Hb 10.5g/dLの貧血、尿素窒素20mg/dLに対しクレアチニン0.8mg/dLでBUN/Cr比が高い ・CEA 6.5ng/mLと軽度上昇 ・上部消化管内視鏡：噴門部近傍（前壁）に、周堤を伴う深い潰瘍性病変を認め、潰瘍底には白苔と凝血塊が付着し、周堤の一部は崩れて周囲へ境界不明瞭に広がっている ・腹部造影CTで他臓器に異常（遠隔転移）なし

診断へのプロセス

タール便は、血液が胃酸で変性して黒色化したもので、主にTreitz靱帯より口側の上部消化管からの出血を示す。上部消化管出血では、血液中の蛋白が腸管で分解・吸収されるため尿素窒素が上昇し、BUN/Cr比が高くなることも出血部位の推定に合致する。 内視鏡で胃に出血源を認める。胃の陥凹性病変としては良性の胃潰瘍、胃癌、悪性リンパ腫などが鑑別に挙がるが、本例の潰瘍は辺縁が不整な周堤に囲まれ、周堤が一部崩れて浸潤性に広がっている。これは良性潰瘍ではなく、肉眼型分類で3型（潰瘍浸潤型）の進行胃癌の像である。CEAの上昇もこれを支持する。

設問の考え方

CTで遠隔転移がないため、リンパ節郭清（D2郭清）を伴う根治的胃切除の適応である。術式の選択は、腫瘍の局在と、癌の口側（近位側）に十分な切離断端距離を確保できるかで決まる。進行胃癌では、限局型（1型・2型）で3cm以上、浸潤型（3型・4型）で5cm以上の近位側断端距離が目安とされる。本例の病変は噴門の近くにあり、浸潤型であるため、胃を口側に残す術式では安全な断端を確保できない。したがって胃全摘術を選択する。

胃癌の肉眼型分類（進行癌）

・0型：表在型（早期癌に多い） ・1型：腫瘤型 ・2型：潰瘍限局型（周堤が明瞭で、周囲との境界がはっきりしている） ・3型：潰瘍浸潤型（周堤の一部が崩れ、周囲との境界が不明瞭） ・4型：びまん浸潤型（スキルス胃癌を含む） ・5型：分類不能 1型・2型は限局型、3型・4型は浸潤型と呼ばれる。

胃癌の主な術式と適応の考え方

・内視鏡的切除（EMR/ESD）：リンパ節転移の可能性が極めて低い早期癌 ・幽門側胃切除術：胃中部～下部の癌で近位側断端が確保できる場合。再建はBillroth Ⅰ法、Roux-en-Y法など ・胃全摘術：胃上部の進行癌、噴門近傍の癌、広範囲に及ぶ癌など。再建はRoux-en-Y法が一般的 ・噴門側胃切除術：胃上部の早期癌（cT1N0）で胃を半分以上温存できる場合 ・幽門保存胃切除術：胃中部の早期癌（cT1N0）で、遠位側断端が幽門から一定距離以上とれる場合 ・バイパス手術（胃空腸吻合術）、腸瘻・胃瘻造設：切除不能例の通過障害に対する緩和手術

切離断端距離の目安（胃癌治療ガイドライン）

T2以深の進行癌では、限局型（1・2型）で3cm以上、浸潤型（3・4型）で5cm以上の近位側断端距離を確保することが推奨される。T1癌では2cm以上が目安である。

胃全摘術後の合併症

ダンピング症候群、ビタミンB12吸収障害による巨赤芽球性貧血（術後数年して出現）、鉄欠乏性貧血、骨代謝障害、逆流性食道炎、体重減少などがあり、術後長期の栄養管理が重要である。