HIVの薬を選ぶ鍵は肝臓にあり―B型肝炎合併が抗HIV療法を左右する理由

所見の整理

・28歳女性。ニューモシスチス肺炎（PCP）を発症し、その基礎疾患としてHIV感染症が判明した。 ・1年間に口唇ヘルペスを3回繰り返している。再燃を繰り返す単純ヘルペスは細胞性免疫の低下を背景にしたものと考えられ、HIV感染がかなり前から進行していたことをうかがわせる。 ・CD4陽性T細胞数は180/mm3と200/mm3を下回っている。CD4数が200/mm3未満になると、ニューモシスチス肺炎をはじめとする日和見感染症のリスクが急に高まる。 ・AST 68U/L、ALT 128U/Lと、ALT優位のトランスアミナーゼ上昇がある。 ・HBs抗原陽性、HBs抗体陰性、HBV-DNA陽性であり、B型肝炎ウイルス（HBV）が現在も体内で増殖している。肝酵素上昇と合わせると、活動性のB型肝炎（慢性B型肝炎が考えやすい）を合併している。HCV抗体陰性からC型肝炎は否定的である。

診断

ニューモシスチス肺炎はAIDS指標疾患（後天性免疫不全症候群を定義する23疾患）の一つであるため、本例はHIV感染症からAIDSを発症した状態と診断できる。さらにHIV/HBV重複感染であり、B型肝炎が活動性である。

設問の考え方

問われているのは「抗HIV薬をどう選ぶか」に影響する因子である。抗HIV療法（ART：antiretroviral therapy、多剤併用療法）は、核酸系逆転写酵素阻害薬（NRTI）2剤をバックボーンとし、インテグラーゼ阻害薬などのキードラッグ1剤を加えて組むのが基本である。NRTIのうちテノホビル（TDF：テノホビル ジソプロキシルフマル酸塩、TAF：テノホビル アラフェナミド）、エムトリシタビン（FTC）、ラミブジン（3TC）はHBVの逆転写（ポリメラーゼ）も阻害する。したがってHBVを合併しているかどうかで、バックボーンの選び方が直接変わる。また、抗HBV作用をもつ薬を使う・やめるといった判断はB型肝炎の経過そのものを左右するため、ART開始前にHBV感染の有無を必ず確認する必要がある。選択肢のうち、薬剤選択にこれほど直結する因子はB型肝炎の合併以外にない。 なお、PCPのように日和見感染症を発症している場合、ARTはその治療を始めてからおおむね2週間以内を目安に開始することが推奨されている。開始後には免疫再構築症候群（IRIS：回復した免疫が潜在病原体に反応して炎症が増悪する現象）に注意する。

抗HIV薬の主な分類

・核酸系逆転写酵素阻害薬（NRTI）：TDF、TAF、FTC、3TC、アバカビル（ABC）など。通常2剤をバックボーンとして用いる。このうちTDF、TAF、FTC、3TCは抗HBV作用ももつ。 ・インテグラーゼ阻害薬（INSTI）：ドルテグラビル、ビクテグラビル、ラルテグラビルなど。現在の初回治療でキードラッグの中心となっている。 ・プロテアーゼ阻害薬（PI）：ダルナビル（リトナビルやコビシスタットで血中濃度を高めて使う）など。 ・非核酸系逆転写酵素阻害薬（NNRTI）：リルピビリン、ドラビリンなど。

ART開始前に確認する主な項目

・HBV感染（HBs抗原、HBs抗体、HBc抗体）とHCV感染：薬剤選択や肝障害の評価に関わる。 ・腎機能：TDFは腎障害（近位尿細管障害）や骨密度低下を起こしうるため、腎機能低下例ではTAFや別の組み合わせを考える。 ・HLA-B*57:01：アバカビルの過敏症と関連する（日本人ではまれ）。 ・薬剤耐性検査、併用薬との相互作用（PIやコビシスタットはCYP3Aを強く阻害する）、妊娠の希望なども選択に影響する。

HIV/HBV重複感染の管理

・HIVとHBVは性的接触や血液を介して感染するという共通の経路をもつため、重複感染は少なくない。 ・抗HBV作用のある薬を含むARTを中止・変更すると、HBVが再増殖して重い肝炎を起こすことがある。 ・HIVを治療せずにエンテカビルなどでB型肝炎だけを治療すると、HIVに薬剤耐性が生じうるため避ける。

AIDSとニューモシスチス肺炎

・HIV感染者がAIDS指標疾患を発症した時点でAIDSと診断される。 ・CD4数が200/mm3未満ではニューモシスチス肺炎の予防投与（ST合剤など）を行う。