PaO2が保たれていても酸素が要る？―在宅酸素療法の適応と「数字の落とし穴」

在宅酸素療法の要点

在宅酸素療法（home oxygen therapy：HOT）は、慢性的な低酸素血症をもつ患者が、自宅に設置した酸素濃縮装置や携帯用酸素ボンベを用いて、日常生活の中で酸素を吸入する治療である。本問では、HOTの適応基準、予後改善効果が示されている疾患、日本における基礎疾患の内訳、酸素投与量の設定目標、高二酸化炭素血症の患者での扱いが問われている。

正解を導く考え方

わが国の健康保険でHOTが認められる対象は、大きく分けて次のとおりである。 ・高度慢性呼吸不全：安静時の動脈血酸素分圧（PaO2）が55Torr以下の者、およびPaO2 60Torr以下で睡眠時または運動負荷時に著しい低酸素血症を来す者であって、医師が必要と認めたもの（PaO2の代わりに経皮的動脈血酸素飽和度（SpO2）から推定した値を用いてもよい） ・肺高血圧症 ・慢性心不全（NYHA III度以上で、睡眠時チェーン・ストークス呼吸があり、無呼吸低呼吸指数が20以上と確認された者） ・チアノーゼ型先天性心疾患 このうち肺高血圧症にはPaO2の数値基準が設けられていない。酸素には肺血管を拡張させる作用があり、低酸素性肺血管攣縮を和らげて肺動脈圧の上昇や右心負荷を軽減することが期待されるため、PaO2の値にかかわらず適応となっている。この点を押さえれば正解を選べる。

HOTの保険適用基準（要約）

1. 高度慢性呼吸不全例：病状が安定した状態でPaO2 55Torr以下の者、およびPaO2 60Torr以下で睡眠時または運動負荷時に著しい低酸素血症を来す者で、医師がHOTを必要と認めたもの。PaO2の代わりにパルスオキシメータによるSpO2から求めた値を用いてもよい 2. 肺高血圧症 3. 慢性心不全：NYHA III度以上で、睡眠時のチェーン・ストークス呼吸がみられ、無呼吸低呼吸指数（1時間あたりの無呼吸・低呼吸の回数）が20以上であることが睡眠ポリグラフィーで確認されている症例 4. チアノーゼ型先天性心疾患

SpO2とPaO2の目安（酸素解離曲線）

SpO2 90％ ≒ PaO2 60Torr、SpO2 75％ ≒ PaO2 40Torr。PaO2 60Torr未満では解離曲線の傾きが急になり、わずかなPaO2の低下で酸素飽和度が急激に下がる。呼吸不全の定義（室内気吸入時PaO2 60Torr以下）もこの点に基づいている。

COPDにおける長期酸素療法のエビデンス

高度の安静時低酸素血症を伴うCOPDでは、長時間（1日15時間以上）の酸素吸入が生存期間を延長させることが古典的な臨床試験で示されている。一方、中等度の低酸素血症にとどまるCOPDでは、長期酸素療法による生存率改善は認められていない。

CO2ナルコーシス

慢性的に高二酸化炭素血症がある患者に高濃度酸素を投与した際、換気量の低下や換気血流比の変化によりCO2が急速に蓄積し、呼吸性アシドーシスと意識障害（傾眠〜昏睡）を来す状態である。予防には低流量（例：鼻カニューラ0.5〜1L/分程度）から開始し、動脈血ガス分析でPaCO2とpHを確認しながら調整する。

HOTの実際と注意点

酸素供給源には、空気から酸素を濃縮する設置型の酸素濃縮装置と、外出用の携帯型酸素ボンベ（呼吸同調器付き）がある。酸素は燃焼を助けるため、使用中の喫煙や火気の使用は火災・熱傷の原因となり厳禁である。