広がった血管を締め直せ―敗血症性ショックの昇圧薬はなぜノルアドレナリンなのか

敗血症は、感染症に対する生体の反応がうまく調節されず、命に関わる臓器障害が起こった状態である（Sepsis-3の定義）。敗血症性ショックはその一部で、十分に輸液しても平均動脈圧65mmHg以上を保つのに血管収縮薬が必要であり、かつ血清乳酸値が2mmol/L（約18mg/dL）を超える状態と定義される。

病態

敗血症性ショックは、血液分布異常性ショック（distributive shock）の代表である。病原体の成分（エンドトキシンなど）に反応して炎症性サイトカインが大量に放出される（高サイトカイン血症）。さらに一酸化窒素（NO）などの血管拡張物質が増え、末梢の血管が広がって末梢血管抵抗が大きく低下する。血管透過性も高まり、血管内の水分が血管外へ漏れ出すため、有効な循環血液量も減る。初期には心拍出量が保たれるか増えており、四肢が温かいことが多い（warm shock）。進行すると心機能も低下し、四肢が冷たくなる（cold shock）。

治療の考え方

治療の柱は、(1) 細胞外液（晶質液）による初期輸液で前負荷を補う、(2) 血管収縮薬で末梢血管抵抗を回復させる、(3) 血液培養を採取したうえで速やかに広域抗菌薬を投与し、必要に応じて感染源のドレナージや除去を行う、の三つである。 血圧低下の主な原因は血管拡張による末梢血管抵抗の低下である。したがって循環作動薬は、α1受容体を刺激して強い血管収縮作用をもつ薬が合理的である。Surviving Sepsis Campaign Guidelines（SSCG）2021や日本版敗血症診療ガイドライン（J-SSCG）では、第一選択の血管収縮薬としてノルアドレナリンを推奨している。目標は平均動脈圧65mmHg以上である。

敗血症性ショックの初期治療の流れ（SSCG 2021を中心に）

・初期輸液：低灌流があれば、最初の3時間で少なくとも30mL/kgの晶質液（細胞外液）を目安に投与する。輸液反応性を評価しながら追加する。 ・血管収縮薬：第一選択はノルアドレナリンで、目標は平均動脈圧65mmHg以上とする。中心静脈路の確保を待たずに、末梢静脈から投与を開始してよいとされる。 ・ノルアドレナリンで不十分な場合：バソプレシンを追加する（ノルアドレナリンが0.25〜0.5μg/kg/分程度に達したときが目安）。それでも不十分ならアドレナリンを追加する。 ・心機能が低下している場合：ドブタミンを追加するか、アドレナリンに切り替える。 ・ステロイド：血管収縮薬を継続して必要とする場合は、ヒドロコルチゾン（200mg/日）の投与を考慮する。 ・抗菌薬：敗血症性ショックでは、認識から1時間以内の投与が推奨される。投与前に血液培養を2セット以上採取する。 ・感染源のコントロール：膿瘍のドレナージ、感染したカテーテルの抜去などを行う。

主な循環作動薬と受容体

・ノルアドレナリン：α1が強い、β1が中等度、β2はほぼなし → 敗血症性ショックの第一選択 ・アドレナリン：α1・β1・β2 → 心停止、アナフィラキシー ・ドパミン：用量依存性（ドパミン受容体 → β1 → α1） ・ドブタミン：主にβ1 → 心収縮力の増強（心原性ショック、心機能低下例） ・イソプロテレノール：β1・β2 → 徐脈性不整脈 ・バソプレシン：V1受容体による血管収縮（カテコラミン以外の薬） ・アトロピン：抗コリン作用 → 徐脈

ショックの分類と特徴

・循環血液量減少性（出血、脱水）：前負荷が低下し、四肢は冷たい ・心原性（心筋梗塞など）：心拍出量が低下し、四肢は冷たい ・心外閉塞・拘束性（心タンポナーデ、緊張性気胸、肺塞栓）：心臓への流入や拍出が物理的に妨げられる ・血液分布異常性（敗血症、アナフィラキシー、神経原性）：末梢血管抵抗が低下し、初期には四肢が温かい