胎盤を越えて心臓に届く抗体―SLE女性の妊娠相談で見逃せない抗SS-A抗体

所見の整理

・28歳女性、3年来の全身性エリテマトーデス（SLE）で、副腎皮質ステロイド内服により1年以上病状が安定している。近い将来の妊娠を希望して受診した。 ・バイタルサインは正常で、皮疹・浮腫なし。尿蛋白・潜血陰性、腎機能正常で、ループス腎炎の活動性を示す所見はない。 ・血球数はほぼ正常、CRP陰性。補体（CH50、C3、C4）はいずれも基準範囲内で、抗DNA抗体は軽度高値にとどまる。SLEの疾患活動性は低いと判断できる。 ・自己抗体は、抗核抗体1,280倍、抗DNA抗体軽度陽性、抗Sm抗体、抗RNP抗体、抗SS-A抗体、リウマトイド因子（RF）がそれぞれ陽性で、抗リン脂質抗体は陰性である。

考え方

SLEは妊娠可能年齢の女性に多く、妊娠計画では①疾患活動性が少なくとも半年以上安定していること、②使用薬剤が妊娠中に使えるものであること、③胎児・妊娠経過に影響する自己抗体の有無、を確認する。本例は①を満たし、妊娠は可能と判断されている。 設問は③についてである。母体の自己抗体のうちIgGクラスのものは胎盤を通過して胎児に移行する。しかし胎盤を通過するだけでは問題にならず、胎児の組織に結合して障害を起こす抗体が臨床的に重要となる。その代表が抗SS-A（Ro）抗体（および抗SS-B（La）抗体）であり、胎児の心臓の刺激伝導系に障害を与えて先天性完全房室ブロックを起こしたり、新生児ループス（皮疹、肝機能障害、血球減少など）を起こしたりする。 なお、胎児・妊娠に影響するもう一つの重要な抗体群は抗リン脂質抗体（胎盤の血栓・梗塞による流産・死産、胎児発育不全、妊娠高血圧腎症の原因）であるが、本例では陰性である。したがって本例で胎児への影響に注意すべきなのは抗SS-A抗体である。

胎盤通過と免疫グロブリン

・胎盤の胎児側の細胞に発現する新生児Fc受容体（FcRn）を介して能動的に輸送されるのはIgGのみである。IgM・IgA・IgEは通過しない。 ・母体由来IgGは生後数か月で消失していくため、新生児ループスの皮疹や血球減少は一過性である。一方、心伝導系の線維化は不可逆である。

新生児ループス（neonatal lupus erythematosus）

・原因：母体の抗SS-A抗体（抗SS-B抗体も関与）の胎盤移行。母親がSLEやSjögren症候群と診断されていない無症状のキャリアであることも少なくない。 ・症状：先天性房室ブロック（最も重篤）、心筋炎・心内膜線維弾性症、顔面などの環状紅斑（光線過敏で増悪）、肝機能障害、血小板減少などの血球減少。 ・管理：抗SS-A抗体陽性妊婦では妊娠中期に胎児心エコーでPR間隔（機械的PR時間）を測定し、房室ブロックの早期発見に努める。ヒドロキシクロロキンの服用が、心ブロック既往妊婦での再発リスクを下げることが報告されている。

SLE患者の妊娠計画

・疾患活動性が一定期間（目安として6か月以上）安定してから妊娠するのが望ましい。活動期の妊娠は母体の再燃、妊娠高血圧腎症、流早産、胎児発育不全のリスクを高める。 ・薬剤：プレドニゾロン、ヒドロキシクロロキン、タクロリムス、アザチオプリンなどは妊娠中も使用されうる。ミコフェノール酸モフェチル、シクロホスファミド、メトトレキサートは催奇形性などのため妊娠前に中止・変更する。 ・抗リン脂質抗体陽性例では、低用量アスピリンやヘパリンによる予防を検討する。

主な自己抗体と関連疾患

・抗dsDNA抗体：SLEに特異的、疾患活動性（特にループス腎炎）と相関。 ・抗Sm抗体：SLEに極めて特異的。 ・抗U1-RNP抗体：MCTDに必須。 ・抗SS-A抗体：Sjögren症候群、SLE。新生児ループスの原因。 ・抗SS-B抗体：Sjögren症候群に比較的特異的。 ・抗リン脂質抗体：抗リン脂質抗体症候群（血栓症、習慣流産）。