カルシウムとリンはシーソーか、二人三脚か―PTHとビタミンDで読み解くミネラル代謝

正解はa, dです

選択肢考察

1. ○a.  慢性腎不全

   正しい。慢性腎不全では糸球体濾過量（GFR）の低下により腎臓からのP排泄が減り、高P血症となる。同時に、腎臓でのビタミンDの活性化（1α水酸化）が障害されるため活性型ビタミンDが不足し、腸管からのCa吸収が減る。さらに高P血症やFGF23の上昇も活性型ビタミンDの産生を抑える。これらにより血清Caは低下傾向となり、Caは低下・Pは上昇と反対方向に変化する。この状態が持続するとPTH分泌が過剰になり、二次性副甲状腺機能亢進症をきたす。これを含めた骨・ミネラル代謝の異常は、CKD-MBD（慢性腎臓病に伴う骨ミネラル代謝異常）と呼ばれる。

2. ×b.  甲状腺髄様癌

   誤り。甲状腺髄様癌は、甲状腺の傍濾胞細胞（C細胞）から発生する癌で、カルシトニンを過剰に産生する。カルシトニンには骨吸収を抑えて血清Caを下げる作用があるが、ヒトでは生理的な作用が弱く、慢性的にカルシトニンが高値となる髄様癌でも、血清CaやPは通常ほとんど変化しない。カルシトニンやCEA（癌胎児性抗原）は、診断や治療後の経過観察に用いる腫瘍マーカーとして重要である。なお、髄様癌は多発性内分泌腫瘍症2型（MEN2）の一部として発生することがあり、MEN2Aでは原発性副甲状腺機能亢進症を合併しうるが、これは髄様癌そのものによるCa・Pの変化ではない。

3. ×c.  ビタミンD欠乏症

   誤り。ビタミンDが不足すると、腸管からのCaとPの吸収がともに低下する。血清Caが下がると二次的にPTH分泌が増え（二次性副甲状腺機能亢進症）、PTHの作用で腎臓からのP排泄がさらに増える。このため血清Caは低値〜正常下限、血清Pは低値となり、CaとPは同じ方向（低下）に変化する。小児ではくる病、成人では骨軟化症の原因となる。

4. ○d.  特発性副甲状腺機能低下症

   正しい。PTHの分泌が低下するため、骨からのCa動員、腎臓でのCa再吸収、活性型ビタミンDの産生がいずれも低下し、低Ca血症となる。一方でPTHによる腎臓でのP排泄促進作用がなくなるため、P再吸収が増えて高P血症となる。したがって血清Caは低下、血清Pは上昇と反対方向に変化する。低Ca血症による症状として、テタニー、しびれ、Chvostek徴候やTrousseau徴候、心電図でのQT延長などがみられ、長期例では大脳基底核の石灰化や白内障を伴うことがある。

5. ×e.  腫瘍性低リン血症性骨軟化症

   誤り。腫瘍性骨軟化症（TIO：tumor-induced osteomalacia）とも呼ばれ、主に骨や軟部組織に生じる小さな間葉系腫瘍（多くは良性）がFGF23を過剰に分泌することで起こる。FGF23は腎近位尿細管でのP再吸収を抑えて尿中へのP排泄を増やし、さらに活性型ビタミンDの産生も抑える。その結果、低P血症が持続して骨軟化症をきたす。本来、低P血症は活性型ビタミンDの産生を促すはずだが、FGF23の作用によりこの代償が起こらず、活性型ビタミンDは低値〜不適切な正常値にとどまる。そのため腸管からのCa吸収は増えず、血清Caは正常またはやや低値である。Caが上昇することはないので、反対方向の変化には当たらない。