肝臓の影がすべてを決める―胃癌ステージ判定は「M」から見よ

所見の整理

・75歳の男性で、3か月前から続く心窩部の鈍痛が徐々に増悪し、食欲低下を伴っている。急性疾患ではなく、進行性の病態、特に高齢者の悪性腫瘍を考えるべき経過である。 ・臍周囲に可動性のない腫瘤を触知する：周囲組織へ固着した腫瘤であり、進行した悪性腫瘍（原発巣の直接浸潤や腫大したリンパ節の塊）を示唆する。 ・頸部（Virchow転移の好発部位である左鎖骨上窩を含む）、腋窩、鼠径部にはリンパ節を触れない。 ・上部消化管内視鏡像（A）：胃内に、周囲が堤防状に盛り上がり、中心部に汚い白苔を伴う潰瘍を形成した不整な腫瘍を認める。潰瘍を伴う進行胃癌（Borrmann分類の2型あるいは3型に相当する潰瘍限局型〜潰瘍浸潤型）の所見である。 ・腹部造影CT（B）：肝右葉に、辺縁がリング状に造影され中心が低吸収の腫瘤（いわゆる標的様の像）を認め、肝転移と考えられる。また、大動脈周囲から膵周囲にかけて軟部組織濃度の腫瘤があり、腫大したリンパ節の集塊（大動脈周囲リンパ節転移）を疑う。

診断

進行胃癌（遠隔転移を伴う）である。

設問の考え方

胃癌の進行度（ステージ）は、T（原発巣の深達度）、N（領域リンパ節転移の個数）、M（遠隔転移の有無）の組み合わせで決まる。このうちM1（遠隔転移あり）が一つでもあれば、TやNがどうであってもステージⅣとなる。胃癌では肝転移、腹膜転移、腹腔洗浄細胞診陽性、領域外リンパ節（大動脈周囲リンパ節など）への転移はいずれもM1として扱われる。本例はCTで肝転移を認めるため、それだけでM1となり、深達度やリンパ節転移の詳細を評価するまでもなくステージⅣと判定できる。本問は、画像から遠隔転移を読み取れるかを問う問題である。

胃癌のTNM分類（胃癌取扱い規約・UICC分類の概要）

・T（深達度） 　T1a：粘膜（M）にとどまる 　T1b：粘膜下層（SM）にとどまる 　T2：固有筋層（MP）に達する 　T3：漿膜下層（SS）に達する 　T4a：漿膜表面に接するか、これを破って腹腔に露出する（SE） 　T4b：他臓器へ直接浸潤する（SI） 　T1（粘膜下層まで）の癌を早期胃癌、T2以深を進行胃癌と呼ぶ。 ・N（領域リンパ節転移）：かつては解剖学的なリンパ節群（第1群〜第3群）で分類していたが、現在は転移個数で分類する。 　N0：転移なし 　N1：1〜2個 　N2：3〜6個 　N3：7個以上（N3a：7〜15個、N3b：16個以上） ・M（遠隔転移） 　M0：なし 　M1：あり。肝転移、肺・骨などの血行性転移、腹膜転移、腹腔洗浄細胞診陽性（CY1）、領域リンパ節以外のリンパ節転移（大動脈周囲リンパ節、左鎖骨上窩リンパ節など）が含まれる。

進行度（ステージ）の大まかな考え方

・ⅠA：T1N0 ・ⅠB：T1N1、T2N0 ・Ⅱ：T・Nがやや進んだ組み合わせ（例：T3N0、T2N1など） ・Ⅲ：T4や多数のリンパ節転移を伴う局所進行 ・Ⅳ：M1（T・Nを問わない） 病理学的分類ではⅡ・Ⅲがさらに細分され、臨床分類（cStage）と病理分類（pStage）で区分が一部異なる。

胃癌の遠隔転移を示唆する身体所見

・Virchow転移：左鎖骨上窩リンパ節への転移 ・Schnitzler転移：ダグラス窩への腹膜播種で、直腸指診で硬結として触れる ・Krukenberg腫瘍：卵巣への転移 ・Sister Mary Joseph結節：臍への転移

肝転移のCT像

消化器癌の肝転移は、造影CTで中心が低吸収、辺縁がリング状に造影される像（標的様、bull's eye様）を示すことが多い。

Borrmann分類（進行胃癌の肉眼型）

1型：腫瘤型、2型：潰瘍限局型、3型：潰瘍浸潤型、4型：びまん浸潤型（スキルス胃癌を含む）、5型：分類不能。